抗 組織胺 藥 發給 病人 ， 造成 一百多 人 吃錯 藥 ， １５ 名 幼童 緊急 送醫 ， 蔡 小妹妹 死亡 的 悲劇 。 因為 小 感冒 從 小琉球 到 東港 崇愛 診所 就診 ， 卻 由於 吃錯 藥 ， 十 個 月 大 的 蔡 小妹妹 就此 和 父母 天人永隔 。 抱 著 女兒 冰冷 的 小 身軀 ， 媽媽 哀痛 失神 的 眼 ， 淚 汩汩 地 流 ， 爸爸 不 發 一 語 ， 拿 著 面紙 不停 幫 媽媽 拭淚 ， 令 人 看 了 鼻酸 。 一 片 撻伐聲 中 ， 犯錯 的 人 很 快 被 揪出來 處置 。 吊銷 打錯 針 護士 的 執照 ， 處分 將 肌肉 鬆弛 劑 放進 疫苗 冰箱 的 麻醉 護士 停業 一 年 ， 北城 醫院 以 管理 不當 罰 １５萬 元 。 崇愛 診所 除了 罰鍰 外 ， 仍 在 查 究竟 是 藥師 還是 護士 把 藥 裝錯 罐子 釀成 大禍 。 然而 ， 處罰 犯錯 的 醫護 人員 與 醫院 ， 不 代表 醫界 從此 一 片 淨土 ， 永 不 犯錯 。 一個個 推估 數據 指出 台灣 醫療 疏失 的 頻繁 程度 。 比如 ， 搭 飛機 出事 機率 約 三百萬分之一 ， 但 進 了 醫院 ， 有 二百分之一 機會 變成 醫療 疏失 受害 者 ， 每 年 因 醫療 疏失 喪命 的 人數 高達 ２９００ 人 ， 可 排入 國人 第九 大 死因 。 台灣 就醫 方便 ， 可是 一 家 醫院 或 診所 的 醫療 品質 如何 ， 沒有 資料 數據 可 供 參考 。 出事 前 ， 北城 醫院 以 設備 舒適 ， 收費 低廉 ， 吸引 許多 產婦 ， 不 院方 管理 疫苗 的 輕率 ； 崇愛 診所 患者 眾多 ， 抓藥 發 藥 的 竟是 地下 藥師 或 密護 。 看來 人氣 並 不 保障 就醫 安全 ， 醫學 專業 知識 門檻 又 高 ， 病人 既 弱勢 又 無辜 。 跟著 這 兩 起 醫療 疏失 傷害 報導 ， 醫界 與 醫院 管理 學者 不斷 引述 美國 醫學 研究 所 提出 「 犯錯 是 人性 」 觀念 ， 醫護 人員 也 會 犯錯 。 尤其 給錯 藥 更 是 全球 醫界 的 共通 議題 ， ２００２年 世界 藥學 會議 特別 發表 「 用藥 安全 」 聲明 ， 提醒 醫界 注意 這 個 影響 病患 安全 最 重大 的 因素 。 聲明 中 提及 ， 一 顆 藥 ， 從 醫生 診斷 開 處方 ， 鍵入 電腦 傳到 藥局 給 藥劑師 調劑 ， 發給 病人 （ 住院 則 由 護士 負責 ） ， 除了 人為 因素 ， 醫院 在 管理 層面 ， 人力 不足 、 工作量 大 、 超時 工作 、 職前 和 在職 訓練 不 夠 、 藥物 倉儲 管理 不良 、 領 藥 設計 程序 不當 、 沒有 制訂 標準 流程 手冊 等 ， 任何 一 個 流程 設計 不良 或 出錯 ， 即 有 可能 傷害 病人 。 「 你 看 ， 連 蓋上 筆套 這麼 簡單 動作 ， 都 有 幾 次 會 不 ， 藥物 怎麼 不會 出錯 ？ 重要 的 是 在 出錯 前 就 先 偵測 出來 ， 」 和信 治 癌 中心 醫院 藥劑科 主任 陳昭姿 ， 拿起 原子筆 示範 並 解釋 ， 以 和信 醫院 統計 的 給 藥 錯誤率 是 千分之二 。 一 位 醫學 中心 精神科 主治 醫師 提到 ， 一 個 門診 動輒 要 看 、 八十 個 病人 ， 忙 中 很 難 不 出錯 ， 光 是 在 電腦 上 點選 藥物 ， 只要 輸入 前 三 個 英文 字母 ， 就 跑出 一 堆 藥名 ， 「 被 藥局 通知 我 點錯 藥物 的 紀錄 就 有 十多 次 ， 」 他 坦承 。 醫療 很 難 做到 零 疏失 ， 長庚 大學 醫務 管理系 副教授 楊秀儀 強調 ， 承認 疏失 ， 從 錯誤 中 學習 ， 創造 一 個 不 容易 犯錯 的 醫療 環境 才 是 減少 醫療 疏失 的 根本 做法 。 體認到 從 系統 制度 改革 的 重要性 ， 美國 總統 因此 簽署 「 病人 安全 法案 」 ， ２００１年 投注 ５５００萬 美元 ， 贊助 ９４ 個 有關 醫療 疏失 的 相關 研究 。 反觀 台灣 ， 有鑑於 醫療 疏失 和 醫療 糾紛 對 病人 與 醫院 付出 代價 太 大 ， 多數 醫學 中心 設有 醫療 品質 委員會 ， 制訂 並 修改 各 種 醫療 作業 流程 。 比如 台南 奇美 醫院 ， 當 病人 使用 抗 凝血 藥物 ， 電腦 會 監控 病人 是否 定時 做 相關 ； 若 凝血 時間 延長 ， 警示 系統 會 提醒 醫師 停 藥 或 降低 劑量 ， 奇美 醫院 醫療 品質 委員會 主任 李浩銑 表示 。 長庚 醫院 則 準備 進一步 設立 「 病患 安全 委員會 」 ， 師法 飛航 安全 管理 做法 ， 重新 教育 並 強化 醫護 人員 各 種 作業 的 標準 流程 。 比如 醫生 在 病人 床 邊 要 一 支 ５ 毫克 Valium （ 鎮靜劑 ） ， 護士