的 差距比 二．九一 ， 已經 拉近 不少 。 至於 全民健保 開辦 後 ， 一度 抱怨 「 同樣 繳 保費 卻 不 醫療 服務 」 的 少數 幾 個 山地 部落 及 離島 民眾 ， 葉金川 解釋 ， 這些 地區 因為 有 難以 克服 的 地理 障礙 ， 難免 鞭長莫及 。 不過 高層級 、 高難度 的 醫療 雖然 無法 在 人口 不過 數百 人 的 山地 離島 「 就地 解決 」 ， 但 透過 實施 多 年 的 通訊 醫療 、 巡迴 醫療 、 公費 醫師 下鄉 服務 ， 以及 離島 駐防 的 軍醫 體系 支援 等等 ， 以 基層 醫療 來 說 ， 應該 足敷所需 。 葉金川 同時 表示 ， 全民健保 開辦 後 ， 偏遠 地區 醫師 診察費 標準 比 一般 地區 高出 二十 元 ， 也 是 希望 藉著 財務 機制 ， 將 醫療 資源 引 向 更 公平 的 方向 。 目前 整 個 澎湖 地區 每 萬 人口 有 一般 病床 卅二．六 床 ， 說起來 還 比 島 內 的 桃園 、 新竹 、 南投 、 雲林 等 地 還 高 ！ 一 位 澎湖 民眾 則 在 聽 過 健保局 的 解釋 後 說 ， 看 在 這些 努力 的 份 上 ， 對 全民健保 總算 是 「 不 滿意 ， 但 可以 接受 」 。 在 整 個 醫療 網絡 上 ， 平面 上 的 城鄉 醫療 差距 日益 縮小 ， 然而 ， 立體 的 各 級 醫院 「 分級 醫療 」 就 沒有 那麼 順利 了 。 建立 分級 的 第一 步 「 轉診 」 制度 ， 在 醫療網 構想 中 早 就 倡議 多 年 ， 無奈 事 關 民眾 的 就醫 習慣 ， 要 改變 談何容易 。 全民健保 開辦 後 ， 挾 著 強大 的 財務 控制 力量 ， 終於 下定決心 初步 試行 ， 結果 還 沒 實施 滿 一 個 月 ， 就 在 民眾 一波波 強大 的 質疑 與 阻力 下 ， 被迫 將 原本 設計 的 四級 轉診 制度 簡化為 二級 ， 並 取消 「 不 經 轉診 要 加重 負擔 」 的 規定 ， 以 做為 民眾 不 熟悉 轉診 制度 前 的 「 過渡 措施 」 。 轉診 制度 ， 未來 能不能 全面 落實 ， 還 在 未定之天 。 專案 申報 誰 吃香 ？ 「 轉診 制度 若是 不能 嚴格 執行 ， 不僅 會 拖垮 全民健保 的 財務 ， 而且 對 提升 醫療 服務 品質 ， 更 有 不良 影響 ， 」 長期 參與 全民健保 規劃 的 臺大 公共 衛生 研究所 教授 吳凱勳 談起 這 點 不禁 搖頭 。 在 財務 負擔 方面 ， 根據 以往 勞保 的 給付 紀錄 來 看 ， 每 次 門診 ， 醫院 （ 包括 醫學 中心 、 區域 醫院 和 地區 醫院 三 個 等級 ） 得到 的 給付 平均 約為 七百 元 ， 比 基層 醫療 診所 平均 的 二百五十 元 給付 高出 甚多 。 一方面 固然 是 因為 大 醫院 接觸 的 疑難雜症 病人 多 ， 許多 特殊 檢查 、 處置 或是 稀有 藥品 的確 所費不貲 。 譬如 一 次 洗 腎 就 要 四千 元 、 一 次 電腦 斷層 掃描 檢查 約 四千八百 元 等等 ， 拉高 了 平均 給付 金額 ； 但 另一方面 ， 許多 鄉鎮 民眾 從 大老遠 換 了 好幾 趟 車 才 來到 都會區 的 醫學 中心 ， 在 總 不能 白跑 和 求 個 安心 的 心態 下 ， 常 會 纏 著 醫師 ， 要求 這 項 那 項 檢查 。 在 這 種 情形 下 ， 醫生 如果 把關 不 嚴 ， 甚至 在 醫院 一 臺 幾百萬 元 的 設備 都 買 了 ， 不 多 利用 點 怎麼 划算 ？ 的 盤算 下 ， 很 容易 流於 浮濫 。 勞保 時代 ， 大 醫院 門診 中 以 種種 名目 「 專案 申報 」 請領 給付 的 比例 高達 、 八成 ， 顯示 大 醫院 平均 十 個 門診 病人 中 ， 有 七 、 八 個 都 要求 特殊 的 醫療 服務 ， 其中 許多 是 經不起 仔細 審查 過濾 的 。 「 根據 國外 統計 ， 其實 百分之七十 以上 的 病人 ， 都 可以 在 基層 診所 裡 獲得 妥善 照顧 ； 真正 需要 轉到 醫院 做 進一步 檢查 治療 的 ， 只 有 三成 不到 ， 」 衛生署 醫政處長 楊漢 指出 。 而 國內 有 被 譬喻為 「 中央 市場 」 、 「 世界 奇觀 」 的 大 醫院 門診 人潮 ， 還 有 和 人口 不成 比例 的 、 過多 的 昂貴 醫療 設備 和 藥品 ， 說起來 都 是 令 人 心痛 的 資源 浪費 。 這 種 浪費 習性 不 改 ， 對 任何 保險 財務 機制 都 是 負擔不了 的 無底洞 ， 以前 勞保 的 鉅額 虧損 就 是 殷鑑 。 和 轉診 唱反調 再 以 醫療 服務 品質 來 說 ， 在 大 醫院 就診 ， 病患 要 面對 有名 的 「 三長兩短 」 等 掛號 、 等 看病 、 等 拿