的 一 個 位置 很 容易 流血 的話 這 個 失血量 都 是 非常 非常 驚人 的 所以 外科 醫師 本身 的 壓力 我們 從 這 個 地方 他 在 看 電腦 斷層 的 一 個 情形 的 時候 基本 上 就 有 這麼 感受 得 到 壓力 非同小可 的 狀況 真正 開刀 進去 我們 可以 看 得 到 這 個 肝臟 大家 看到 這 就 可以 理解 為什麼 這 個 病人 會 疼痛 的 原因 整 個 肝臟 的 一 個 腫瘤 事實 上 已經 超過 十 公分 十二 公分 左右 的 一 個 腫瘤 那麼 把 整 個 肝臟 撐 得 那麼 大 那 顏色 那麼 鮮豔 的 紅色 就 表示 裡面 的 血管 的 一 個 成分 血液 的 成分 是 滿多 的 所以 這 個 當然 就 必須 要 找 一 個 合適 的 一 個 切開 的 一 個 方向 把 這 個 腫瘤 好好 跟 它 分開 以後 把 腫瘤 取下來 取下來 腫瘤 我們 可以 看 得 到 這 就 是 一 格 是 一 公分 所以 大家 可以 知道 這 裡面 大概 是 十幾 公分 的 一 個 寬度 那 厚度 也 是 很 厚 幾乎 整 個 肝臟 都 佔滿 的 這樣 的 一 個 空間 那 這 個 就 是 血管瘤 所在 那 顏色 比較 深 就是 因為 裡面 血液 的 一 個 成分 比較 多 那 做 病理 切片 的 一 個 檢查 可以 看 得 到 這 就 是 通通 都 是 血管 類似 這樣 的 組織 那 這 個 血管 裡面 管壁 裡面 都 是 有 這樣 紅血球 在 裡面 充斥 著 這 個 狀況 那 如果 有 一些 地方 血管 的 一 個 裡面 的 這 個 紅血球 形成 血栓 的 時候 當然 臨床 上 這 個 病人 出現 疼痛 的 一 個 狀況 也 會 更加 的 一 個 明顯 所以 這 個 病人 開完 刀 以後 大家 想說 肝臟 切掉 一半 有 沒 有 問題 沒有 問題 肝 功能 她 原來 就 沒有 肝硬化 的 一 個 狀況 所以 恢復 得 也 非常 好 將來 這 個 肝臟 還 會 長 得 跟 原來 大小 一樣 所以 人 實在 真的 是 滿 奧妙 的 一 個 這樣 的 一 個 結構 肝臟 非常 重要 的 組織 它 竟然 還可以 再生 一 大部分 的 一 個 狀況 所以 聽到 血管瘤 大家 會 想到 的 就 類似 好像 小 baby 嬰兒 出生 的 時候 有 一 個 像 蚊子 叮 到 後來 會 變 得 比較 大 的 那樣 的 鮮紅色 草莓 一樣 的 一 個 結構 不過 肝臟 的 血管瘤 不 太 像 這樣子 它 基本 上 是 一 種 動 靜脈 之間 的 一 個 畸形 意思 就是說 我們 正常 的 時候 這 個 動脈 的 血 經過 小 的 動脈 然後 經過 微血管 然後 會 經過 靜脈 回到 我們 身 上 去 可是 它 動靜脈 畸形 的 結果 就 會 很多 的 這樣 的 一 個 組織 在 這 個 腫瘤 裡面 所以 它 的 一 個 血量 基本 上 就 會 比較 多一點 所以 臨床 上 會 出現出 萬一 開到 裡面 去 這 個 出血量 會 不止 的 一 個 狀況 不過 這 個 最 重要 在 臨床 上 判定 上 最 困難 的 地方 就 是 要 跟 是 不 是 肝癌 做 區分 這 個 當然 臨床 上 可以 抽 血 做 一些 檢查 還 有 一些 B肝 C肝 的 一 個 檢驗 也 是 重要 的 以外 另外 我們 看 做 這 個 電腦 斷層 的 一 個 顯影劑 的 檢查 的 時候 可以 看 得 到 它 的 一 個 顯影 的 一 個 狀況 比較 明顯 這 個 意思 就是說 這 個 地方 的 一 個 血流 的 一 個 量 是 多 但是 它 的 一 個 速度 又 是 比較 慢 所以 經過 三 分鐘 以後 還是 殘留 很多 顯影劑 在 那 個 地方 可以 給 臨床 的 醫師 做 很 好 的 一 個 判定 不過 肝臟 血管 瘤 終究 是 比較 少見 的 一 個 病 比較 多 還是 因為 B肝 C肝 所 引起來 譬如說 肝臟 現在 聽到 結核病 大家 想到 的 就 是 覺得 這 個 好像 問題 不 是 那麼 嚴重 或者 想到 它 就 是 古老 的 東西 其實 在 台灣 在 現在 的 世界 上 這 個 還是 傳染病 裡面 頭號 我們 需要 去 注意 的 東西 這 個 為什麼 要 去 注意到 它 主要 的 理由 它 實在 是 千變萬化 讓 人家 最 需要 付出 戒心 的 敵手 對 一 個 醫師 講起來 為什麼 我們 跟 大家 報告 這樣 的 一 個 個案 這 個 個案 臨床 上 出現 的 是 咳 那 你 說 咳 咳 不 就 結核病 本來 就 應該 會 表現出 這 個 症狀 他 這 個 咳 是 很 特別 的 咳 吃完 東西 喝 東西 下去 以後 會 咳 吃 東西 下去 會 咳 大家 會 想 這 是 不 是 我們 這 個 神經 就 是 吞嚥 這 方面 有 問題 所以 產生 這 個 跟 這 個 沒關係 所以 怎麼 做 進一步 的 檢查 這 個 跟 結核病 怎麼 扯上 關係 我們 來 看 這 個 做 的 一 個 檢查 是 什麼 樣 一 個 檢查 就 是 我們 要 知道 我們 吞嚥 這 個 動作 X光 我們 沒辦法 直接 照射 可以 看得出來 所以 我們 就 喝下去 這 個 顯影劑 像 這 個 石膏 一樣 的 一 個 東西 所以 在 X光 的 透視 之下 我們 也 可以 看 得 出 這 個 咽喉 然後 經過 食道 這樣 的 一 個 通暢性 有 沒 有 問題 所以 透過 這樣 的 一 個 檢查 我們 就 可以 知道 說 食道 這 個 地方 有 沒有 什麼 問題 如果 這 個 吞嚥 的 一 個 動作 有 問題 的 一 個 結果 的話 那 當然 一 吞下去 會 嗆到 他 就 咳出來 所以 這 個 是 立刻 的 可是 假如 我們 透過 這 個 顯影 然後 看見 它 的 一 個 通暢性 一 開始 在 咽喉 這 個 地方 沒有 問題 在 別的 地方 發生 問題 的 時候 這 個 讓 我們 去 了 解 這 個 病人 到底 發生 什麼 樣 的 狀況 所以 這 個 病人 我們 給 他 做 一 個 這樣 的 一 個 攝影 以後 可以 看 得 到 這 個 是 食道 所以 從 嘴巴 這 個 地方 咽喉 吞下去 以後 經過 食道 食道 理論 上 就 是 一路 通暢 往 下 到達 胃 這 個 地方 可是 請 大家 注意 不 對 這裡 怎麼 會 有 這樣 的 一 個 狀況 出現 這裡 怎麼 會 旁 生 枝節 好像 吞進去 的 石膏 這 個 東西 一 小 部分 會 跑到 這 個 地方 來 那 跑到 這 個 地方 來 我們 再 仔細 看 一下 從 這 個 地方 跑到 這裡 來 這 顯然 不 是 食道 的 東西 那 這 個 是 什麼 東西 我們 局部 再 給 它 放大 請 大家 看 一下 這 怎麼 有 不但 分出 這 一 個 分岔 以外 還 有 更多 細小 的 分岔 在 這 個 地方 於是 這 個 可以 解釋出 臨床 上 他 的 一 個 症狀 吃進去 以後 從 食道 吃 然後 從 食道 跑到 氣管 那 個 地方 去 所以 刺激到 氣管 以後 臨場 上 當然 就 會 出現 咳嗽 的 情形 我們 氣管 那 個 是 非常 非常 重要 的 一 個 地方 如果 那 個 地方 有 異物 的 跑到 那 個 地方 不得了 那 會 影響到 呼吸 以外 甚至於 造成 感染 的 一 個 問題 所以 假如 有 東西 跑到 食道 那 個 地方 去 的話 我們 臨床 上 一定 會 出現 劇烈 的 一 個 咳嗽 想要 把 這樣 的 一 個 異物 把 它 咳出來 所以 臨床 上 看到 這樣 的 一 個 點 檢查 上 我們 看到 這樣 的 一 個 枝枝 節節 的 這樣 的 一 個 分布 的 時候 當然 就 會 知道 這 個 就 是 氣管 的 這樣 的 一 個 分支 可以 看 得 到 兩相 對照 的話 就 知道 這樣 的 分支 其實 就 是 表示 它 透過 比較 大 的 這 個 地方 進去 以後 已經 到達 更 小 的 一 個 分支出來 所以 臨床 上 他 就 會 出現出 劇烈 的 一 個 咳嗽 的 一 個 狀況 出來 所以 這 個 病人 怎麼 再 跟 結核病 扯上 關係 雖然 咳 原來 是 食道 再 到 氣管 去 所以 不 是 它 主要 影響到 氣管 的 一 個 問題 那 這 兩 個 之間 的 一 個 關係 大家 想說 食道 跟 氣管 之間 關係 似乎 不 是 那麼樣 的 密切 其實 就 解剖 的 一 個 位置 來 看 的 時候 也 要 跟 觀眾 朋友 另外 就是說 從 它 的 位置 我們 才 能 理解 為什麼 這 兩 個 後來 會 產生 是 因為 同樣 結核病 的 關係 而 產生出 這 個 關聯性 出來 主要 的 一 個 結構 的 一 個 位置 吞進去 的 時候 前面 我們 是 經過 食道 這 個 地方 經過 食道 往 下 可是 食道 就 是 在 氣管 的 後面 我們 如果 從 側面 來 看 的話 這 是 我們 嘴巴 吞進去 以後 食物 的話 我們 會 有 一 個 會 厭 軟骨 蓋住 前面 的 氣管 所以 不會 往 氣管 跑 不過 這 個 地方 是 食道 這 個 地方 是 氣管 所以 這 兩 個 其實 是 很 近 的 如果 在 這裡 有 發生 一些 什麼 樣 的 問題 的 時候 食道 跟 氣管 之間 就 會 好像 產生出 那樣 的 不 正常 的 一 個 通道 出來 那 後續 就 會 產生 非常 嚴重 的 一 個 狀況 出來 那 這 個 病人 原先 知道 不 知道 他 是 結核病 這 個 病人 原先 就 已經 知道 他 是 結核病 的 病人 肺部 的 結核病 肺結核 的 一 個 病人 那 我們 知道 肺結核 臨床 上 當然 他 會 產生出 咳嗽 的 一 個 症狀 主要 的 理由 就 是 因為 一樣 在 氣管 這 個 地方 以外 它 還 會 在 肺部 這 個 地方 產生出 一些 發炎 的 一 個 反應 那 甚至於 這 種 發炎 反應 還 會 產生出 空洞化 把 肺部 掏空 的 這 個 情形 那 大家 可想而知 如果 這 個 痰液 裡面 含有 很多 的 這 個 結核病 病菌 在 這 個 地方 那 一 咳 的話 那麼 經過 這 個 氣管 它 就 往 上 所以 臨床 上 有 空洞 的 肺部 產生 空洞化 的 這 個 病人 然後 痰液 裡面 又 有 結核病 病菌 的 這 個 培養 可以 培養出來 的 時候 這 就 是 所謂 開放性 的 肺結核 它 傳染力 事實 上 是 滿 強 的 所以 臨床 上 我們 對 這樣 的 病人 一定 要 給予 抗 結核病 的 藥物 治療 只要 抗 結核病 的 藥物 治療 好好 的 使用 一兩 個 禮拜 之後 其實 這 種 培養 痰液 裡面 的 培養 就 不 容易 長出 這 個 細菌 出來 所以 這 時候 它 也 比較 不