是 一定 非 必然 會 這樣子 那 尤其 是 腎臟 發炎 的 這 個 狀況 大家 會 想到 都 是 細菌 感染 譬如說 膀胱 這 個 地方 的 感染 上升 到 腎臟 去 或者 這 個 地方 有 結石 然後 發生 感染 泌尿道 感染 以後 引起 腎臟 發炎 這 個 是 有 但是 其實 絕大多數 不 是 這 個 引起 腎 功能 變 差 的 一 個 狀況 絕大多數 都 還是 跟 我們 腎臟 裡面 的 小 單位 發生 問題 有 關係 而 這 種 發炎 並 不 是 細菌 感染 的 發炎 因為 我們 知道 我們 的 腎臟 裡面 小 單位 是 這樣子 一 個 非常 小 的 這 個 叫 腎絲球 那 小 的 血管 會 在 這 個 地方 把 這 個 血液 裡面 的 東西 跑出來 以後 在 這 個 地方 經過 過濾 然後 重新 再 吸收 再 回收 然後 不 要 的 最後 才 放出去 釋放出去 的 一 個 狀況 所以 整 個 的 一 個 過程 裡面 是 牽涉到 非常 複雜 的 這樣 的 一 個 血管 以及 滲透 的 這 個 運作 系統 而 這 裡面 可能 發生 問題 這 個 所謂 的 腎絲球 就 是 這樣子 我們 用 顯微鏡 底下 看起來 就 是 這樣子 小小 的 血管 然後 在 這 個 地方 組合 交錯成 這樣 的 一 個 複雜 的 一 個 機轉 而 這 個 是 非常 小 的 血管 所以 它 很 可能 會 發生 病變 的 裡面 的 沉積 變 多 了 然後 就 變成 這樣子 這 是 變成 什麼 樣 的 一 個 狀況 這 就 是 所謂 的 腎絲球 腎炎 譬如說 免疫 的 自體 免疫 的 疾病 或者 是 間質性 的 腎炎 這些 都 可能 產生出 這樣 的 變化 出來 然後 有 一些 系統性 的 疾病 譬如說 高血壓 __UNDEF__ 糖尿病 這 個 也 都 是 或者 是 藥物 的 濫用 都 是 可能 產生出 這樣 的 一 個 疾病 出來 所以 我們 要 對於 準 尿毒症 它 的 症狀 出現 要 特別 有 印象 就 泡 水 高 貧倦 什麼 意思 就是 泡泡尿 __UNDEF__ 水腫 __UNDEF__ 高血壓 貧血 __UNDEF__ 倦怠 這 都 是 腎臟病 的 一些 症狀 一 個 很 大 的 區別 就 是 現代 的 作品 有時候 不 太 了 解 他 到底 在 畫 些 什麼 即使 告訴 你 他 是 在 畫 什麼 有時候 也 不一定 能夠 那麼樣 的 直接 連結 在一起 譬如說 看到 這樣 一 幅 畫 到底 是 什麼 我們 只 看 得 到 也許 色彩 融合 得 還 滿 不錯 的 很 協調 那 個 感覺 有 很多 線條 似乎 有 一 個 主題 在 這 個 地方 這 個 可是 畫 的 是 什麼 動物 也許 有 一些 人 會 看到 好像 是 老鼠 在 偷吃 東西 等等 這樣 的 一 個 狀況 是 不 是 不 是 這 個 畫家 他 想 的 是 什麼 這 是 羔羊 這 是 羔羊 所以 同樣 的 一 個 羔羊 這 個 比較 早期 的 作品 是 這樣子 看起來 我們 就 知道 這 是 羔羊 為什麼 這 就 是 帶 罪羔羊 很多 事情 以前 我們 比較 當 住院 醫師 或者 是 實習 醫師 的 時代 這 個 老師 有時候 我們 要 特別 注意 因為 你 如果 不 認真 的話 老師 會 把 你 當成 代罪羔羊 說 這 個 刀 開 不 好 就是 你 鉤拉 得 不 好 這樣 的 狀況 其實 現在 大部分 我們 會 自我 反省 刀 開 得 不 好 還是 主治 醫師 自己 沒有 用心 這 個 不 是 實習 醫師 或者 住院 醫師 的 責任 不過 代罪羔羊 這 個 是 早 在 人類 宗教 的 歷史 裡面 是 非常 早期 就 有 那麼 像 舊約 裡面 也 提到 這 個 贖罪日 的 時候 就 會 帶 著 這 個 羔羊 到 這 個 地方 去 然後 這 個 長老 或者 是 神職 人員 就 會 把 這 羔羊 這 個 頭 上面 還要 拍 一 拍 那 代表 的 是 什麼 牠 身 上 現在 所 背負 的 東西 就 是 以色列人 的 罪孽 所以 就 把 這 一 隻 羔羊 給 牠 推到 荒野 的 地方 去 沙漠 裡面 去 意思 就是說 我們 把 我們 的 一 個 罪惡 是 不 是 可以 給 它 除掉 的 這 個 意思 但是 不 是 牠 自己 放逐 到 荒野 去 是 這 一 隻 羔羊 所以 還是 不要 當 羊 比較 好 當 人 比較 好 的 這 個 狀況 所以 羊 這 個 在 宗教 裡面 的 意涵 事實 上 是 滿 重 的 大家 可以 看 得 到 這 個 雖然 看到 好像 是 一 個 小孩子 這 是 牧童 這樣子 的 一 個 狀況 它 還是 有 宗教 意涵 為什麼 它 代表 的 這 個 好像 這樣 的 一 個 趕著 羊群 其實 要 尋找 失落 的 這 個 羊兒 這 個 都 是 有 它 天主教 基督教 這 方面 的 一 個 意涵 在 這 個 地方 我們 再 把 它 拉到 現實 層面 到 紐西蘭 跟 澳洲 給 大家 看 一下 羊 這 個 紐西蘭 這 個 大家 知道 羊群 是 非常 人口 比 人 還 多 的 看到 這樣子 羊咩咩 這樣子 這 兩 隻 超級 肥 羊 是 不 是 不 是 牠 不 是 胖 牠 是 毛 沒有 剪 所以 你 看看 毛 沒有 剪 久 了 以後 那 一 隻 羊 看起來 也 會 似乎 很 沉重 的 那 個 感覺 跑起來 不 是 虎虎生風 好像 毛毛 生 這 個 體積 那樣 的 一 個 感覺 晃動 得 非常 厲害 不過 倒 也 變成 了 那 個 農場 裡面 的 特色 吸引 了 很多 的 一 個 注意 這 個 當然 這 是 觀光 好 __UNDEF__ 我們 把 它 拉到 科學 層面 到 澳洲 去 澳洲 一樣 又 是 羊 也 一 堆 的 羊 在 那 個 地方 他們 到底 在 做 什麼 動作 似乎 好像 要 把 牠 趕到 一 個 地方 去 牠們 有一點 惶恐 為什麼 因為 牠 會 被 關 起來 被 關 起來 一 隻 一 隻 把 牠 關 起來 這 是 要 做 什麼 動作 難道 他們 現在 什麼 人道 屠宰 這 個 情形 不 是 __UNDEF__ 這 個 倒是 做 科學 研究 科學 研究 在 做 什麼 可以 看 得 到 他們 把 這樣 的 一 個 氣體 分析儀 這樣 的 一 個 東西 收集 氣體 這 個 東西 放到 這 個 小 孔 裡面 去 插到 這 個 小 孔 裡面 去 他 要 去 抽 什麼 東西 要 看 這 個 羊 因為 他 這樣 把 牠 相對 密閉 的 一 個 狀況 之下 看到 這 一 隻 羊 一 隻 羊 裡面 牠 本身 產生 甲烷 的 這 個 量 是 多少 因為 我們 知道 甲烷 這 個 東西 是 比 二氧化碳 它 的 溫室 效應 要 來 的 高 二十一 倍 左右 所以 這 個 畜牧業 他們 也 很 擔心 因為 這 個 影響 會 非常 大 有 沒 有 辦法 去 評估 到底 這 一 隻 羊 牠 的 一 個 排放量 是 多少 然後 有 沒 有 辦法 去 繁殖出 甲烷 排放量 更 低 的 這樣 的 一 個 羊隻 出來 的話 會不會 對 環境 更 好 一點 所以 這 是 初步 的 一 個 研究 結果 大家 也許 想 說 羊 這 個 這 個 真的 很 難 研究 因為 這 甲烷 會 從 哪 個 地方 出來 大部分 不 是 就 是 從 這 個 好像 氣體 從 屁股 那 個 地方 出來 肛門 那 個 地方 出來 排氣 這樣 的 一 個 狀況 嗎 答案 是 錯 的 這 個 研究 的 結果 百分之九十 是 打嗝 這 個 地方 出來 的 為什麼 因為 我們 知道 牛 羊 這 反芻 的 一 個 動物 牠 前面 這 個 是 瘤胃 跟 我們 人類 這 個 胃 是 不 一樣 我們 人類 的 胃 從 食道 下來 就 是 一 個 胃 牠 像 牛 牠 四 個 胃 瘤胃 __UNDEF__ 蜂巢胃 __UNDEF__ 反芻 胃 __UNDEF__ 皺胃 這樣 的 一 個 情形 最後 才 到 小腸 去 所以 牠 在 瘤胃 這 個 地方 牠 佔 的 一 個 體積 最 大 事實 上 它 是 一 個 發酵槽 所以 裡面 很多 的 微生物 就 會 產生 很多 的 甲烷 排放出來 那 這 個 所以 排氣 倒 不 是 最 主要 的 一 個 原因 而是 打嗝 那 提到 一 個 四十多 歲 的 一 個 男性 病人 他 最 主要 的 問題 也 就 是 打嗝 一 開始 的 時候 就 是 吃飯 吃 一半 的 時候 開始 打嗝 他 想 的 是 不 是 吃 太 脹 了 所以 產生 這樣 的 狀況 後來 也 不會 沒有 吃 的 時候 也 開始 打嗝 後來 以後 晚上 躺平 的 時候 似乎 這 個 胃酸 跑到 嘴巴 裡面 來 甚至於 有 那 個 食物 的 味道 跑到 嘴巴 裡面 來 這 個 感覺 怪怪 的 然後 後來越 吃 越 不下 那 後來 還 產生出 嘔吐 的 一 個 狀況 這 覺得 不 太 對勁 那 來 看 醫師 的 結果 給 他 做 了 這樣 的 一 個 食道 攝影 大家 可以 看 得 到 這 是 胃 的 這 個 地方 這 個 上面 這 是 食道 食道 怎麼 變 得 像 胃 一樣 正常 的 時候 食道 是 這樣子 再 到 胃 這 個 地方 來 所以 這 個 是 表示 這 個 病人 有 問題 而 這 個 問題 的 點 不 是 胃 因為 大家 想 打嗝 大概 是 胃 胃酸 多 __UNDEF__ 脹氣 等等 不 是 __UNDEF__ 是 食道 的 問題 所以 食道 是 常常 被 我們 忽略 它 絕對 不 是 一 個 好像 只 是 一 個 過客 一樣 它 也 可能 產生出 問題 出來 為什麼 因為 食道 細細長長 的 它 從 上面 到達 胃 這 個 地方 胃 會 給 它 做 貯藏 研磨 貯存 研磨 消化 的 一 個 動作 食道 是 這樣子 食物 經過 它 上面 的 地方 會 收縮 下面 會 鬆弛 這樣 食物 才 有 辦法 往 下 循序 往 下 到達 胃 這 個 地方 然後 胃 跟 食道 交界 的 地方 這 個 還 有 一 個 賁門 這 個 地方 所以 在 這 個 地方 它 是 有 一些 括約 肌 意思 就是說 這 個 是 肌肉 它 會 看 狀況 需要 關 的 時候 它 關 需要 開 的 時候 開 這樣 的話 食物 才 可以 透過 食道 到達 我們 胃 進而 做 進一步 的 處理 所以 這 個 病 是 病人 發生 問題 是 什麼 也 就 是 在 食道 這 個 地方 它 沒有 辦法 鬆弛 它 一直 緊閉 的 狀況 之下 這 個 食物 就 一直 下 不 來 這 個 通路 太 小 於是 這 個 地方 就 堆積 擁塞 變成 這麼 大 的 一 個 狀況 這 個 就 叫作 食道 鬆弛 遲緩 不能 這 個 聽起來 很 奇怪 意思 就是說 那 個 地方 的 肌肉 不 曉得 什麼 樣 的 一 個 原因 過度 的 一 個 反應 過 強 那