源自 胰臟 的 什麼 部位 即便 如此 糖尿病 的 致病 機轉 經過 將近 三千 年 的 懵懂 因為 墨林 與 明考斯基 的 發現 終於 露出 了 一 線 曙光 有 了 這 個 重大 突破 之後 接下來 就 要 探尋 胰臟 對 維持 生命 機能 到底 扮演 什麼 角色 還 有 糖尿病 的 致病 機轉 究竟 是 什麼 許多 胰臟 專家 相信 糖尿病 的 救命 靈丹 就 在 胰臟 裡面 可是 歷經 幾十 年 的 摸索 都 無功而返 最後 卻 由 一 位 對 胰臟 只有 基本 認知 的 骨科 醫生 登入 寶山 1920年 美國 一 位 病理學家 發現 膽結石 引起 的 胰臟炎 會 使得 那些 製造 消化 酵素 的 細胞 全部 纖維化 唯獨 胰島 細胞 卻 還 活 著 加拿大 一 位 年輕 的 骨科 醫生 班廷 看 了 這 項 研究 發現 的 學術 報告 之後 當晚 便 有所 領悟 前人 失敗 之 謎 不 就 在 這 篇 報導 裡面 嗎 有 臺灣 糖尿病 之 父 稱譽 的 林 教授 曾經 受 班廷 的 研究 團隊 之 邀 到 那 個 發現 胰島素 的 加拿大 實驗室 做 過 多 年 研究 對於 那 一 段 傳奇 的 醫療史 林瑞祥 教授 有 精確 的 敘述 從 1890年 一直 到 1920年 這 個 二三十 年 中間 有 很多 人 試 著 從 胰臟 裡面 抽出 胰島素 出來 但是 大家 都 沒有 成功 那麼 班廷 覺得 以前 沒有 成功 的 原因 可能 是 因為 製造 胰島素 的 細胞 只 佔 整 個 胰臟 的 2% 左右 的 細胞 那 這些 細胞 從 這邊 抽出來 胰島素 的 過程 裡面 被 消化 酵素 周圍 的 消化 酵素 被 吃光 了 吃掉 了 所以 你 就 沒有 成功 的 抽出來 班廷 看完 那 篇 學術 報導 的 當夜 突然 靈光 乍現 趕緊 把 一 個 不妨 一 試 的 實驗 方法 寫 在 紙 上 那 他 ( 班廷 ) 是 不 是 可以 用 人工 的 方法 把 這 個 胰臟 的 管子 給 它 結紮 不要 讓 它 流下去 然後 等 一 個 月 左右 讓 這 個 製造 消化 酵素 的 細胞 死掉 然後 把 那些 胰島 細胞 如果 那 個 裡面 有 就 有 胰島素 就 有 糖尿病 的 藥物 的話 或者 是 荷爾蒙 的 話 應該 可以 抽出來 1921年 暑假 班廷 與 助理 貝斯特 在 母校 多倫多 大學 開始 做 實驗 第二 次 就 成功 的 從 胰島 細胞 抽出 液體 那 個 液體 就 開始 給 切除 胰臟 的 有 糖尿病 的 狗 給 牠們 注射 第一 次 的 注射 開始 注射 半夜 十二點鐘 開始 注射 注射 了 一點點 血糖 降 了 一點點 他 就 覺得 很 高興 再 多 打 一 次 再 下 __UNDEF__ 再 降下去 等於 是 成功 了 1922年 在 多倫多 總醫院 他們 把 ISLETIN 注射到 人體 注射 對象 是 一 個 瀕死 的 14 歲 糖尿病 患者 他 連續 接受 了 兩 次 ISLETIN 注射 然後 在 24 小時 之內 血糖 就 恢復 正常 了 ISLETIN 後來 改稱 INSULIN 稱為 胰島素 這 個 多倫多 研究 團隊 的 突破性 實驗 終於 對 胰臟 奠定 了 幾 項 重大 的 醫學 成果 包括 胰臟 在 內分泌 扮演 的 角色 也 確認 了 胰島素 的 存在 解開 了 糖尿病 的 致病 機轉 在於 胰島素 的 分泌 異常 從此 __UNDEF__ 醫學界 開啟 了 胰島素 治療 糖尿病 的 新 紀元 造成 糖尿病 的 主因 既然 是 胰島素 的 分泌 異常 同時 糖尿病 病患 的 尿液 含 糖 是 因為 血液 中 的 葡萄糖 過 多 而 隨著 尿液 排出 那麼 胰島素 與 體 內 的 血糖值 必然 也 有 因果 關係 食物 進入 體 內 轉化為 葡萄糖 之後 隨著 血液 循環 而 流動 它 必須 進入 細胞 才 有 可能 轉化為 維持 生命 的 能量 胰島素 在 這 個 轉化 的 過程 中 扮演 關鍵 的 角色 當年 蘭格漢 在 胰臟 觀察到 的 那些 胰島 大約 有 一百萬 個 它們 分泌 四 種 荷爾蒙 以 調節 葡萄糖 脂質 和 蛋白質 的 新陳代謝 其中 由 BETA 細胞 分泌 的 胰島素 以及 由 ALPHA 細胞 分泌 的 升 糖 激素 就 好像 電梯 裡 下降 與 上升 的 開關 控制 著 血糖 的 高低 如果 胰臟 偵測到 血液 中 有 過多 的 葡萄糖 它 就 會 分泌 胰島素 降低 血糖 的 濃度 在 相反 的 狀況 下 就 會 分泌 升糖 激素 提高 血糖 的 濃度 胰島素 能夠 降 血糖 也 就 是 葡萄糖 需要 依賴 胰島素 的 傳遞 才 能 被 人體 吸收 利用 才 不至於 造成 血液 中 的 血糖 濃度 過 高 研究 糖尿病 多 年 的 莊峻鍠 醫生 以 醫學界 常 用 的 鑰匙 與 鎖 的 比喻 來 說明 胰島素 如何 影響 血糖 胰島素 可以 降低 血糖 最 主要 就 是 把 血液 中 的 葡萄糖 帶到 我們 的 細胞 內 我們 身體 的 大部分 的 細胞 在 細胞 的 表面 有 胰島素 的 受體 這 個 胰島素 就 必須 先 跟 這 個 受體 先 結合 然後 才 可以 把 葡萄糖 帶到 細胞 內 我們 的 胰島素 跟 受體 的 關係 就 好像 我們 的 鑰匙 跟鎖 的 關係 因為 不 是 所有 的 細胞 它 都 可以 利用 這 個 葡萄糖 也就是說 它 不一定 可以 跟 這 個 胰島素 結合 那 胰島素 要 結合 細胞 呢 它 ( 細胞 ) 必須 表面 有 一 個 所謂 的 胰島素 的 受體 當 這 個 胰島素 跟 胰島素 受體 結合 就 好像 我們 把 鑰匙 插到 這 個 鎖 裡面 去 它們 的 形狀 要是 能夠 契合 的 這 個 鑰匙 才 能夠 插 得 進去 當 這 個 胰島素 跟 胰島素 受體 結合 就 好像 我們 鑰匙 插到 鎖 裡面 我們 可以 打開 這 個 鎖 那 打開 了 以後 也 就 是 這 個 胰島素 跟 胰島素 受體 它們 結合 以後 就 會 有 一 個 訊號 的 傳遞 到 細胞 裡面 去 在 細胞 裡面 我們 有 一 個 葡萄糖 的 載體 它 是 要 載送 葡萄糖 的 原先 它 是 在 細胞 內 但是 當 胰島素 跟 胰島素 受體 結合 訊號 傳遞到 細胞 內 以後 這 個 載體 就 會 到 細胞膜 就 是 在 細胞 的 表面 那 到 細胞膜 表面 這 時候 我們 的 血液 中 的 葡萄糖 就 可以 進到 這 個 細胞 這 時候 我們 血液 中 的 葡萄糖 就 會 下降 了 這 個 就 是 胰島素 降低 血糖 它 作用 的 機轉 我們 知道 說 胰島素 它 分泌 了 以後 會 作用 在 胰島素 作用 的 細胞 尤其 是 像 脂肪 細胞 或者 是 肌肉 細胞 它們 會 利用 葡萄糖 就 會 把 血糖 降低 但是 在 某些 情況 下 這 個 脂肪 細胞 或者 是 肌肉 細胞 它 對於 胰島素 不 敏感 也就是說 胰島素 它 跟 它 的 結合 不 好 或者 說 有 結合 但是 它 的 訊號 傳遞出 了 問題 這 時候 這些 細胞 它 就 不能 利用 葡萄糖 那 血糖 就 會 上昇 簡單 的 說 若要 葡萄糖 順利 的 進入 細胞 必須 存在 三 個 要件 首先 細胞 要 有 足夠 的 受體 也就是說 鑰匙孔 數量 要 夠 其次 胰臟 要 分泌 足夠 的 胰島素 也就是說 鑰匙 數量 要 夠 另外 鑰匙孔 對 鑰匙 需要 契合 和 感應 靈敏 如果 其中 任何 一 個 要件 出 了 差錯 就 會 引起 糖尿病 胰島素 發現 至今 已經 超過 九十年 仍然 是 糖尿病 的 主流 療法 之 一 胰島素 是 一 種 蛋白質 如果 口服 被 消化掉 就 沒有 用處 必須 用 注射 才 有 治療 效果 所以 很多 嫌 麻煩 的 病人 寧可 吃 降血糖 的 藥物 而 不 願意 注射 胰島素 藥物 與 胰島素 究竟 該 如何 採用 醫學界 近年 已經 有 了 共識 美國 糖尿病 協會 跟 歐洲 糖尿病 研究 學會 他們 推薦 的 藥物 只 有 一 種 叫做 二甲 雙胍 那 個 是 從 法國 的 草藥 裡面 提煉出來 的 這 個 藥 比較 不會 發生 低血糖 所以 2008年 的 建議 是 如果 服用 這 個 第一 個 藥物 你 的 糖化 血色素 還是 在 9% 以上 那 你 就 開始 打 基礎 胰島素 長效 的 胰島素 如果 你 的 吃 的 第一 個 藥 糖化 血色素 是 7.5 __UNDEF__ 8.5 那 你 還 有 希望 靠 著 吃 的 藥物 讓 糖化 血色素 降到 7 以下 因為 我們 希望 至少 把 糖化 血色素 控制到 7% 以下 新陳代謝科 醫生 陳品汎 臨床 的 時候 總是 會 告誡 病人 不要 排斥 胰島素 的 注射 因為 不管 吃 哪 一 種 降 血糖 的 藥 一 個 糖尿病 病人 只要 活 得 夠 久 總有一天 還是 需要 注射 胰島素 當 一 個 人 的 空腹 血糖 超過 標準值 的 時候 製造 胰島素 的 功能 通常 只 剩下 20% 左右 可是 胰島 細胞 一旦 開始 減少 便 不可 逆 中間 或許 可以 減緩 但 減少 的 趨勢 卻 不會 變 第二型 糖尿病 它 的 致病 的 機轉 就 是 我們 的 胰島 細胞 功能 不 全 所以 我們 在 糖尿病 早期 的 時候 我們 都 是 選擇 這 個 藥物 來 治療 那 其實 藥物 本身 的 作用 就 是 刺激 我們 這 個 不 健全 的 胰島 細胞 當 我們 的 這 個 藥物 用到 最 大 劑量 的 時候 還 不能 足以 刺激 我們 體 內 的 胰島 細胞 產生 足量 的 胰島素 這 時候 我們 的 血糖 的 控制 就算 是 失控 了 在 失控 的 情況 之下 我們 就 必須 藉由 外來 的 胰島素 注射 補充 來 控制 我們 這 個 失控 的 血糖 糖尿病 無法 根治 而且 全球 盛行率 非常 高 因此 聯合國 把 糖尿病 視為 全球 最 重大 的 非 傳染性 流行病 預防 勝於 治療 對 糖尿病 而言 關鍵期 就 在於 胰島素 的 阻抗 與 代謝 異常 除非 是 天生 的 自體 免疫 系統 破壞 BETA 細胞 造成 糖尿病 否則 糖尿病 並非 一蹴而就 它 通常 有 一 個 潛伏期 就 是 胰島素 阻抗期 在 這 個 階段 做 治療 比較 容易 讓 胰島素 的 分泌 恢復 正常 一旦 過 了 這 個 門檻 變成 糖尿病 就 變 得 沒法 根治 了 在 這 個 糖尿病 發生 之前 這 時候 很多 人 就 已經 有 胰島素 的 阻抗 也 就 是 他 的 胰島素 作用 變差 了 變 差 這 時候 血糖 就 會 上升 他 就 需要 分泌 更多 的 胰島素 一般 我們 就 叫做 所謂 代償性 的 分泌 來 降低 這 個 血糖 當 分泌 的 功能 慢慢 變差 以後 血糖 慢慢 就 高起來 這 個 胰島素 阻抗 除了 在 這 個 糖尿病 前期 以外 事實 上 在 一些 代謝 的 異常 我們 也 都 可以 發現 得 到 除了 剛剛 講 的 血糖 高 以外 那 血脂 的 異常 血脂 的 異常 包括 這 個 低密度 的 膽固醇 上升 高密度 的 膽固醇 下降 還 有 高血壓 __UNDEF__ 肥胖 我們 一般 說 的 三 高 __UNDEF__ 肥胖 這些 人 就 是 我們 一般 稱為 代謝 症候群 的 人 他們 也 有 這 個 胰島素 的 阻抗 所以 胰島素 阻抗 不 只 是 會 讓 這 個 血糖 高起來 那 也 可能 在 我們 的 血壓 __UNDEF__ 血脂 __UNDEF__ 肥胖 它 也 扮演 一 個