時刻 怎麼辦 ？ 他們 不 相信 燈號 ， 因為 三 個 引擎 同時 失去 油壓 的 可能性 是 萬分之一 。 美國 飛航 安全 委員會 （ the National Transportation Safety Board, 1984 ） 也 宣布 ： 「 飛行員 在 當時 所 下 的 判斷 合乎 邏輯 ， 也 是 大多數 駕駛員 在 面臨 這 種 情況 時 會 下 的 結論 。 」 事實 上 ， 當時 的 狀況 怎樣 ？ 第二 和 第三 引擎 的確 沒 油 而 故障 ， 所以 三 部 引擎 都 失靈 。 飛行員 準備 水面 緊急 降落 ， 因為 忙 於 準備 ， 來不及 通知 空服員 需要 旅客 做 應變 ， 所以 客艙 內 氣氛 相當 緊張 。 在 飛機 快 降到 水面 的 最後 時刻 ， 飛行員 幸虧 能 發動 第一 個 引擎 ， 所以 飛機 平安 飛達 邁阿密 ， 但 到 了 跑道 終點 時 ， 引擎 又 再度 故障 。 為何 三 個 引擎 都 故障 ？ 這 是 因為 每 一 個 引擎 都 沒 裝上 Ｏ型 塑膠環 ， 因此 潤滑油 都 流光 。 二 個 引擎 工作 人員 都 忘 了 裝上 Ｏ型 塑膠環 。 為何 二 人 都 犯 同樣 錯誤 ？ 因為 那 天 裝 Ｏ型 環 的 手續 有 所 變更 。 整 個 發生 的 故事 極 具 教育性 ， 因為 那 天 發生 了 四 大 件 不同 的 問題 ： 從 Ｏ型 環 的 缺失 、 保養 程序 不全 、 問題 判斷 錯誤 ， 到 對 旅客 處理 不當 。 幸虧 沒 人 受傷 。 美國 飛航 安全 委員會 的 分析員 有 誘人 的 報告 可以 寫 了 。 我 也 曾 對 信號 解釋 錯誤 ， 就 像 大多數 人 一樣 。 我們 全家 有 一 次 要 從 加州 的 聖地牙哥 開車 去 馬 莫斯──約 往 北 500 英里 ， 10 ~ 12 小時 路程 的 一 處 滑雪場 。 開車 時 ， 看到 愈來愈 多 拉斯維加斯 旅社 和 賭城 的 廣告 看板 。 我們 自己 覺得 很 奇怪 ， 怎會 在 去 馬 莫斯 的 路 上 ， 有 這麼多 賭城 的 廣告 。 我們 停車 加油 ， 繼續 上路 。 就 在 要 找 地方 吃 晚餐 時 ， 才 發現 原來 約 2 小時 以前 ， 我們 轉錯 了 一 個 彎 ， 而 走上 往 賭城 的 路 。 我們 只好 回頭 ， 浪費 了 4 小時 的 時間 。 現在 回想 起來 覺得 好笑 ， 當時 可 不 是 如此 。 人們 傾向於 只要 能 加以 解釋 就 滿意 ， 可是 我們 的 解釋 是 根據 過去 經驗 的 類比 ， 那 經驗 不一定 能 應用 於 新 的 情況 。 以 三哩島 核電廠 的 災變 為 例 ： 工作 人員 知道 開關片 壞 了 ， 所以 就 以 此 來 解釋 為何 水溫 不同 。 飛機 故障 的 飛行員 因為 沒 碰 過 引擎 同時 故障 ， 所以 就 以 儀器 故障 來 解釋 。 開車 看 了 很多 賭城 的 廣告 ， 因為 這 類 廣告 很多 。 我們 一旦 對 一 件 事 有 了 一 個 解釋 ， 不管 對錯 ， 似乎 只要 說 得 通 ， 就 再 也 沒有 差錯 或 奇怪 。 結果 是 ， 我們 只 得到 了 暫時 的 滿意 。 採取 行動 的 七 個 階段 有 一 次 到 義大利 開會 ， 我 看到 下 一 個 演講 者 試圖 將 電影 膠片 裝入 放映機 。 他 把 一 卷 膠片 放 上 ， 然後 又 取下 反轉 。 另 一 個 過來 幫忙 ， 兩 個 人 把 影片 穿過 放映機 ， 手 中 持 的 是 影片 的 一 端 ， 不 知 如何 裝進