、 說明書 或 食譜 。 在 這些 情況 下 ， 我們 做 的 事 是 確定 狀況 ， 選擇 適當 的 規則 ， 然後 照 著 規則 進行 。 開車 時 ， 大部分 的 駕駛 行為 是 遵照 學習 而 來 的 規則 。 信號 燈 是 紅色 的 嗎 ？ 如果 是 ， 就 把 車 停住 。 想要 左轉 ？ 先 打 方向燈 ， 然後 向 左 靠到 左邊 的 車道 ， 放慢 速度 ， 等 安全 的 空檔 再 左轉 。 同時 ， 每 一 步 都 要 注意 交通 規則 和 相關 號誌 。 基於 規則 的 錯誤 發生 在 幾 個 方面 ： ‧ 對 情況 的 判斷 錯誤 ， 因而 採用 了 錯誤 的 目標 或 計畫 ， 結果 依照 了 不 適當 的 規則 。 ‧ 對 情況 的 判斷 正確 ， 採用 了 以為 是 正確 的 規則 ， 但 規則 本身 有 問題 。 它 本身 可能 是 錯 的 ， 當前 情況 的 條件 和 規則 的 條件 不 符合 ， 或是 決定 規則 的 知識 不足 。 ‧ 對 情況 的 判斷 正確 ， 也 採用 了 正確 的 規則 ， 但是 結果 的 評估 不 正確 。 這 個 評估 的 錯誤 通常 出 在 規則 或 知識 的 部分 ， 在 接下來 的 行動 週期 會 導致 其他 問題 。 我們 來 看 兩 個 例子 。 第一 個 例子 ： 2013年 在 巴西 聖瑪麗亞 的 「 親吻 」 俱樂部 ， 樂團 使用 的 特效 煙火 引發 了 火災 ， 造成 超過 230 人 死亡 。 這 場 悲劇 包含 了 幾 種 錯誤 ： 當 這 個 樂團 在 俱樂部 裡 使用戶 外用 的 煙火 ， 他們 犯 了 知識性 的 錯誤 ， 而 點燃 了 天花板 。 許多 人 錯 以為 廁所 的 門 是 出口 ， 結果 衝進 廁所 而 燒死 在 那裡 。 火災 初期 的 報告 指出 ， 門口 的 守衛 剛 開始 不 知道 有 火警 ， 試圖 關門 擋住 人們 逃離 建築物 。 為什麼 會 如此 ？ 因為 有時候 會 有 人 不 付 飲料 錢 就 溜出 俱樂部 。 最後 這 個 錯誤 ， 是 因為 制定 了 一 個 沒有 考慮到 突發 狀況 的 規則 。 根本 原因 分析 指出 ， 這 個 規則 真正 的 目的 是 防止 不 適當 的 離開 （ 賴帳 不 付 酒錢 ） ， 但 仍然 必須 容許 人 在 緊急 情況 下 逃生 。 一 種 解決 方式 是 開門 時 會 觸發 警報 的 逃生 門 ， 能 阻止 人 偷偷 溜出來 ， 但 允許 人 在 緊急 時 逃出 。 第二 個 例子 ： 為 了 要 讓 烤箱 快點 達到 期望 中 的 溫度 ， 將 定溫 開關 調到 最高溫 。 這 個 錯誤 源自 於 對 烤箱 運作 的 錯誤 概念 模型 。 如果 使用 者 離開 了 ， 忘 了 回來 檢查 烤箱 的 溫度 （ 記憶 缺失 的 失誤 ） ， 設定 不當 的 烤箱 可能 導致 事故 ， 引起 火災 。 第三 個 例子 ： 一 個 不 習慣 防 鎖死 煞車 系統 （ anti-lock brakes system, ABS ） 的 駕駛 ， 在下 大雨 的 路 上 碰到 意想不到 的 狀況 。 駕駛拚 全力 踩下 煞車 ， ABS 系統 發揮 它 該 有 的 功能 ， 開始 快速 連續 地 壓下 煞車 。 駕駛 感覺到 煞車 踏板 上下 震動 ， 以為 煞車 故障 了 ， 所以 抬 腳 放開 煞車 。 事實 上 ， 煞車 踏板 的 震動 表示 煞車 系統 正在 正常 運作 。 駕駛 的 錯誤 評估 ， 導致 他 做 了 錯誤 的 行為 。 規則性 的 錯誤 常常 難以 警覺 ，