個 評估 的 錯誤 通常 出 在 規則 或 知識 的 部分 ， 在 接下來 的 行動 週期 會 導致 其他 問題 。 我們 來 看 兩 個 例子 。 第一 個 例子 ： 2013年 在 巴西 聖瑪麗亞 的 「 親吻 」 俱樂部 ， 樂團 使用 的 特效 煙火 引發 了 火災 ， 造成 超過 230 人 死亡 。 這 場 悲劇 包含 了 幾 種 錯誤 ： 當 這 個 樂團 在 俱樂部 裡 使用戶 外用 的 煙火 ， 他們 犯 了 知識性 的 錯誤 ， 而 點燃 了 天花板 。 許多 人 錯 以為 廁所 的 門 是 出口 ， 結果 衝進 廁所 而 燒死 在 那裡 。 火災 初期 的 報告 指出 ， 門口 的 守衛 剛 開始 不 知道 有 火警 ， 試圖 關門 擋住 人們 逃離 建築物 。 為什麼 會 如此 ？ 因為 有時候 會 有 人 不 付 飲料 錢 就 溜出 俱樂部 。 最後 這 個 錯誤 ， 是 因為 制定 了 一 個 沒有 考慮到 突發 狀況 的 規則 。 根本 原因 分析 指出 ， 這 個 規則 真正 的 目的 是 防止 不 適當 的 離開 （ 賴帳 不 付 酒錢 ） ， 但 仍然 必須 容許 人 在 緊急 情況 下