個 問題 並 沒有 標準 答案 ， 不過 在 沒有 停課 的 情形 下 ， 有關 單位 必須 注意到 上述 桿菌性 痢疾 的 特點 。 除了 水源 以外 ， 還 需要 加強 學生 的 衛教 、 避免 使用 可能 受到 污染 的 所有 用水 ， 而 不 是 專注 於 飲用水 的 衛生 。 以 行政 決策 的 矛盾 而 言 ， 這 個 事件 反映出 協調 的 重要性 。 地方 單位 的 決定 與 中央 單位 不同 的 時候 ， 如果 事先 經過 充分 的 溝通 與 協調 ， 應該 就 不會 出現 各 說 各 話 的 情形 。 對於 防疫 工作 這 種 攸關 民眾 福祉 的 事情 ， 應該 沒有 中央 或 地方 主導權 的 爭議 ， 而 應該 是 群策群力 的 協調 與 做為 。 中央 與 中央 不同 調 其實 不只 在 中央 與 地方 之間 ， 中央 與 中央 之間 也 常常 出現 不同 的 步調 。 腸病毒 疫情 發生 的 時候 ， 有的 中央 單位 說 這樣 ， 有的 中央 單位 則 說 那樣 。 有的 時候 ， 這 個 中央 單位 說 那 個 中央 單位 講錯 ； 有的 時候 ， 那 個 中央 單位 說 這 個 中央 單位 做錯 。 為什麼 會 有 這麼多 個 中央 單位 呢 ？ 因為 在 我們 的 衛生 主管 機關 裡面 ， 一共 有 三 個 跟 防疫 有關 的 單位 ： 防疫處 、 檢疫 總所 、 預防 醫學 研究所 ， 這 三 個 單位 雖然 都 是 負責 防疫 的 工作 ， 但是 三 個 單位 並 沒有 從屬 的 關係 ， 他們 的 長官 都 是 同 一 位 衛生署 署長 。 這 種 多頭 馬車式 的 防疫 單位 ， 就 一再 出現 不同 步調 的 問題 。 舉 一 個 發生 在 1997年 年底 的 例子 ， 當時 發現 台灣 出口 的 甲魚 有 遭到 霍亂 弧菌 污染 的 問題 ， 這 一 次 事件 使得 多 位 衛生 官員 被 監察院 彈劾 。 如果 我們 碰到 的 是 推諉 卸責 的 官員 ， 他們 大 可 對 媒體 封鎖 消息 以 粉飾 太平 ， 進而 避免 了 可能 來自 業者 的 壓力 ， 然後 在 暗中 採檢 、 消毒 ， 也 不管 是否 會 有 些 民眾 因為 無 所 警覺 ， 而 繼續 生 吃 甲魚 製品 ， 繼續 暴露 在 感染 霍亂 的 危險 之中 。 當 筆者 第一 次 在 報 上 看到 衛生署 很 快 就 發布 有 疑似 霍亂 的 消息 時 ， 我 就 感受到 防疫 官員 的 勇氣 與 擔當 。 因為 隱匿 這 種 消息 ， 是 可以 保護 相關 的 農漁業 者 ， 避免 民眾 因為 恐慌 而 影響 產品 的 銷路 。 而 在 事件 發生 以後 ， 防疫處 就 馬上 發布 新聞 提醒 民眾 注意 ， 其 目的 在於 提高 民眾 的 警覺心 ， 以 避免 疫情 擴大 。 這些 敢 說 、 敢 作 的 官員 們 ， 應該 在 此時 就 有 了 必須 面對 業者 壓力 的 心理 準備 。 事實 上 ， 在 霍亂 甲魚 事件 中 ， 我們 所 看到 的 是 所有 可能 受到 感染 的 民眾 與 可能 被 污染 的 環境 都 接受 採檢 ， 疫情 馬上 就 被 控制住 。 這樣 的 結果 ， 應該 是 要 加以 鼓勵 的 。 但 在 整 個 事件 中 ， 仍 有 兩 項 缺憾 。 其 一 是 雖然 懷疑 傳染源 可能 是 私下 進口 的 飼料 ， 但是 卻 無法 加以 證實 ， 因為 在 事 後 已 無法 去 檢驗 以前 所 用 的 飼料 了 。 衛生 單位 無法 自 現有 的 飼料 中 檢驗出 細菌 ， 並