困難 的 議題 。 6 治療 繃帶 社會 關係 就 像 人類 基因 一樣 複雜 多變 ， 有 許多 組成 形式 ， 也 提供 各 種 不同 的 功能 。 社會 關係 可以 透過 各 種 方式 影響 健康 。 即使 你 不能 改變 基因 ， 還是 可以 透過 增進 社會 連結 的 數量 或 品質 來 改變 身體 狀態 進而 增加 壽命 。 我 之前 在 哈佛 的 同事 伯克曼 博士 ， 她 在 健康 的 社會 議題 方面 是 世界性 的 權威 。 她 是 哈佛 大學 公共 衛生 學院 健康 與 社會 行為系 的 系主任 ， 也 是 知名 的 流行病學 教科書 ︽ 社會 流行病學 ︾ ︵ Social Epidemiology ︶ 的 主編 之 一 ， 還 是 美國 國家 醫學 研究院 ︵ Institute of Medicine of the National Academy of Science ︶ 的 成員 。 早 在 一九七○年代 初期 她 就 投入 現在 的 事業 ， 甚至 在 她 進入 研究所 前 。 伯克曼 曾 是 舊金山 衛生局 的 卓越 員工 ， 這 個 單位 是 公共 衛生 機構 中 最 低階 的 。 研究 工作 當時 對 她 而言 是 遙不可及 的 ， 她 的 工作 是 協助 社區 健康 中心 回應 居民 的 健康 需求 ， 為了 做好 這 份 工作 ， 她 全面 調查 舊金山 區域 工人 階級 的 狀況 ， 在 街 上 或 居民 的 家 中 瞭解 他們 的 健康 需求 。 儘管 她 很 成功 地 以 合適 的 健康 服務 滿足 民眾 的 需求 ， 但是 這 份 工作 仍 令 她 覺得 沮喪 。 ﹁ 作為 一 位 員工 ， 你 很 難 有 機會 去 改變 某 一 區域 的 環境 狀況 ， 而 這 似乎 會 導致 很多 健康 問題 。 ﹂ 她 對 我 說 ， ﹁ 社群 的 需求 與 得到 的 服務 間 有 相當 大 的 落差 ， 例如 在 工作 及 居住 條件 方面 。 ﹂ 伯克曼 在 那時 便 相信 社會 環境 與 健康 之間 有所 連結 。 為了 研究 社會 環境 如何 影響 人 的 健康 ， 她 申請到 加州 大學 柏克萊 分校 ︵ University of California at Berkeley ︶ 攻讀 流行病學 博士 。 在 那時 ， 流行病學 與 醫學 是 由 微生物 理論 所 主宰 ： 其 主要 的 概念 是 特定 的 疾病 一定 有 一 個 特定 的 原因 — 通常 是 由 細菌 、 病毒 、 或 微生物 等 媒介 所 致 。 例如 這 個 理論 假設 感冒 是 因為 暴露 在 感冒 病毒 中 ， 罹患 結核病 是 因為 暴露 在 結核桿菌 中 ， 肺癌 是 因為 吸入 了 香菸 中 的 毒素 等 。 根據 微生物 理論 ： 一 個 特定 的 生物 媒介 ↓ 特定 的 生物 狀態 改變 ↓ 特定 的 疾病 然而 ， 微生物 理論 使得 一些 科學家 面臨到 一些 窘境 。 他們 通常 接受 這 個 理論 的 精準性 ， 但是 卻 又 覺得 疾病 的 起源 似乎 是 較 這 個 ﹁ 單一 媒介 對應 著 單一 疾病 ﹂ 的 過程 複雜 。 他們 發現 每 個 人 均 持續 地 暴露 在 媒介 ︵ 細菌 與 病毒 ︶ 中 ， 但是 許多 人 都 沒 被 感染 ， 或是 感染 了 卻 沒 發病 。 所以 有 一些 科學家 便 假設 ， 無論 媒介 是否 導致 疾病 ， 但是 卻 對 人 的 生物 狀態 的 易損性 有所 影響 ， 這 個 概念 稱為 ﹁ 宿主 抵抗力 ﹂ ︵ Host Resistance ︶ 。 基本 上 這 個 理論 是 認為 特定 的 媒介 會 降低 人 整體 的 抵抗力 ， 開啟 了 各 種 疾病 進入 的 大門 ， 並且 使得 生物體 改變 ， 而 這 種 改變 可以 是 病理 上 的 改變 ， 並非 只有 特定 一 項 狀態 條件 的 改變 。 宿主 抵抗力 理論 本身 便 有所 爭議 ， 而 凱薩 ︵ John Cassel ︶ 更 將 此 一 理論 往 前 推 進一步 。 根據 凱薩 的 說法 ： 社會 環境 ↓宿主 抵抗力 改變 ︵ 易損性 ︶ ↓ 疾病 伯克曼 對於 社會 環境 如何 影響 宿主 抵抗力 有 興趣 ， 因為 從 工人 階級 或是 舊金山 貧窮 區域 中 持續 地 看到 一致 的 現象 。 在 博士 論文 中 ， 她 決定 探討 是否 具有 較 大型 社會 支持 網絡 的 人 ， 其 平均 罹患 重大 疾病 的 機率 較 低 。 為 了 測試 這 個 假設 ， 她 選擇 了 死亡 作為 觀察 指標 。 ﹁ 回顧 當時 ， 我 並 不 瞭解 社會 網絡 與 死亡率 之間 有 這麼 深層 的 關係 。 ﹂ 一直 到 在 一 次 會議 中 ， 與 論文 指導 委員會 成員 們 辯護 其 研究 構想 時 ， 她 才 瞭解到 兩 者 之間 的 關係 有 多 深 。 其中 一 個 委員 ， 也 是 世界 著名 的 微生物 理論 科學家 ， 強烈 地 反對 社會 環境 會 影響 健康 的 整 個 假設 。 他 的 話 銘刻 在 伯克曼 的 心 中 ， 她 再次 與 我 重述 這 整 個 故事 ： ﹁ 他 對 我 說 ， ﹃ 過去 一百五十 年 的 醫療 研究 ， 從 巴斯德 ︵ Pasteur ︶ 到 科赫 ︵ Koch ︶ ， 已經 成功 地 邁向 疾病 的 單一 因素 這 條 線 上 發展 ， 而 這 是 我們 上 個 世紀 以來 的 主要 進步 之 一 。 ﹄ 接著 他 問 我 ， ﹃ 難道 你 是 要 告訴 我 ， 你 相信 像 社會 力量 這麼 模糊 的 概念 會 是 疾病 的 成因 之 一 ？ ﹄ ﹂ 不管 是 因為 自信 甚或 是 研究生 的 單純 ， 在 那時 她 明確 地 回答 了 一 個 到 今天 都 沒有 改變 的 答案 ： ﹁ 是 ﹂ 。 伯克曼 的 論文 成為 發現 社會 關係 與 健康 之間 關係 的 重要 著作 ， 並且 使得 與 健康 有關 的 社會 科學 和 流行病學 產生 巨大 的 改變 。 儘管 有 許多 研究 探討 環境 毒素 ， 一些 行為 研究 探討 抽煙 與 飲食 等 風險 因素 ， 但是 這些 研究 仍然 跟隨 著 微生物 理論 的 說法 ， 就 是 特定 的 生物 改變 導致 特定 的 疾病 ， 而 不 去 探究 究竟 是 什麼 導致 生物 改變 。 在 那時 ， 社會 環境 可以 改變 宿主 抵抗力 並且 有害 健康 的 說法 ， 是 相當 具有 革命性 的 。 在 她 的 計畫 中 使用 了 阿拉米達郡 研究 ︵ Alameda Country Study ︶ 的 資料 ， 這 個 研究 是 一 項 長達 九 年 的 加州 地區 的 研究 ， 參與 人數 超過 四千 個 男性 與 女性 ， 年齡 從 13 歲 到 61 歲 。 在 一九六五年 時 ， 所有 的 參與 者 都 被 詢問 與 社會 連結 相關 的 四 個 問題 ： 婚姻 狀態 、 與 朋友 及 延伸 家庭 之間 的 互動 程度 、 教會 身分 ， 還 有 參與 其他 正式 或 非正式 團體 的 程度 。 在 結合 這些 因素 後 ， 伯克曼 與 其他 同事 發展出 一 個 個人 的 ﹁ 社會 網絡 ﹂ 量表 。 就 如同 圖 3 所 列示 的 ， 他們 發現 在 一九六五 到 七四年 觀察期 中 ， 社會 網絡 較 小 的 人 死亡率 高於 社會 網絡 大 的 人 近 二 倍 。 後續 的 研究 發現 ， 在 第一 次 調查 後 十七 年 ， 這