INS ） 的 程式 有 誤 。 不過 ， 社會 壓力 的 成份 也 是 很 重要 的 。 韓航 007 班機 INS 的 程式 可能 有 誤 。 可是 INS 的 系統 不能 在 航行 中 改變 程式 。 如果 一旦 發現 錯誤 ， 該 班機 應該 返航到 原來 出發 的 機場 ， 然後 改變 INS 的 程式 再 起飛 。 這 是 一 個 很 花錢 的 運作 。 韓航 007 出事 前 半 年 內 ， 有 三 架 韓航 飛機 就 是 做 這樣 的 運作 。 韓航 曾經 通知 飛行員 ， 如果 再 這樣 執行 ， 飛行員 將 受 處罰 。 007 班機 的 事件 原因 是否 因此 引起 很 難 斷定 ， 不過 社會 的 壓力 施於 駕駛員 身 上 是 無可 否認 的 。 正確 的 方法 應該 是 重新 設計 INS 系統 或是 使用 INS 的 方法 。 ❾ 真正 的 問題 關鍵 還是 在 設計 欠佳 ， 結果 使用 者 容易 有 錯誤 決定 、 讀錯儀表 、 或 規劃 錯 一 個 事件 。 上面 的 例子 是 社會 組織 的 設計 不當 ， 使用 者 萬一 報告 錯誤 要 被 處分 。 在 核電廠 ， 如果 誤 把 整 個 核電廠 關掉 ， 電廠 將 在 金錢 上 蒙受 很 大 的 損失 ， 做錯 的 人 也 可能 丟官 。 萬一 有 真正 情況 必須 把 整 個 電廠 關掉 ， 但是 卻 沒 關 ， 後果 將 不可 設想 。 客機 駕駛員 如 因 氣候 看來 不佳 而 拒絕 飛行 ， 那麼 航空 公司 將 在 金錢 上 蒙受 重大 損失 ， 而且 乘客 也 會 不 高興 。 如果 照常 飛行 ， 大部分 情形 都 沒 問題 ， 因此 ， 會 鼓勵 人 冒險 。 可是 ， 空難 偶爾 的確 還是 會 發生 。 1977年 在 金絲雀島 （ Canary Island ） 發生 的 空難 。 一 架 正在 起飛 的 荷航 波音 747 客機 撞上 一 架 在 跑道 上 的 泛美 客機 ， 583 位 乘客 罹難 。 荷航 客機 實在 不應該 起飛 ， 可是 因為 氣候 即將 轉壞 ， 況且 該 班機 已 被 延誤 多時 （ 這 架 飛機 是 因 氣候 欠佳 才 被 逼 在 金絲雀島 過境 ） 。 雖 未 獲 控制 塔台 准許 ， 駕駛員 決定 起飛 。 再 說 泛美 班機 也 不應該 在 跑道 上 ， 原因 出 在 駕駛員 和 控制 塔台 人員 之間 有 很 大 的 誤解 。 更有甚者 ， 濃霧 已 逐步 襲來 ， 大家 都 看 不 到 對方 。 時間 的 壓力 和 金錢 上 的 壓力 雙重 存在 。 泛美 駕駛員 質疑 起飛 命令 ， 可是 還是 照樣 遵從 。 荷航 的 副駕駛員 對 正 駕駛員 稍 做 反對 ， 認為 他們 仍 未 獲准 起飛 。 總而言之 ， 因為 社會 的 壓力 加上 對 當時 狀況 的 合理化 解釋 ， 一 場 災難 於焉 發生 。 另 一 件 空難 是 佛羅里達 航空 公司 班機 從 華盛頓 首府 的 國家 機場 起飛 不久 立即 墜落 於 波多梅克河 （ Potomac River ） 的 第十四 街 橋 。 78 人 罹難 ， 包括 當時 正在 橋 上 的 4 個 人 。 這 架 班機 起飛 之前 機翼 上 有 凝冰 ， 不 應 起飛 。 只 因 該 機 已經 延誤 了 一 個 半 小時 。 這 類 種種 原因 ， 使 飛行員 急 著 想 起飛 ， 儘管 副駕駛員 向 正 駕駛員 四 度 表示 不安 ， 正 駕駛員 照樣 起飛 。 這 個 例子 ， 再度 說明 社會 壓力 加上 時間 和 金錢 的 壓力 。❿ 防患 失誤 的 設計 一般 認為 失誤 應 設法 避免 ， 或是 認為 只有 不 夠 熟練 、 不 用心 的 人 才 會 犯錯 。 其實 ， 每 個 人 都 會 犯錯 。 設計 者 經常 沒有 把 這 個 因素 列入 考慮 ， 有時 反而 不經心 地 把 一 個 系統 設計 得 令 使用 者 容易 犯錯 ， 或是 難以 覺察出 錯誤 ， 或 把 錯誤 矯正過來 。 就 以 本 章 開始 提到 的 倫敦 證券 市場 為 例 。 該 系統 設計 不良 ， 根本 不應該 設計 得 一 個 人 犯 了 一 個 小錯 ， 結果 就 導致 那麼 大 的 損失 。 以下 是 設計 者 應該 注意 的 事項 ： 1. 理解 失誤 發生 的 原因 ， 然後 設計 減少 這些 原因 。 2 .
 
__UNDEF__ 有 機會 讓 使用 者 取消 剛 做 的 動作 ， 即 所謂 的 復原 。 不能 取消 的 動作 應 設計 得 不 容易 去 做 。 3. 錯誤 發生 時 應該 容易 覺察出來 ， 且 容易 矯正 。 4 .
 
改變 對 失誤 的 態度 。 應 抱 著 使用 者 已 盡力 去 做 ， 只是 做 得 不 完美 的 態度 。 不要 認為 使用 者 在 犯錯 。 一般而言 ， 一 個 人 會 發生 失誤 都 有 其 原因 。 可能 是 使用 者 得到 的 訊息 不 夠 完整 或是 誤導 ， 也 可能 是 設計 欠佳 ， 或是 使用 者 分心 。 如果 仔細 加以 研究 ， 錯誤 發生 的 原因 都 可以 加以 理解 。 對 犯錯 的 人 不 應 加以 處罰 ， 對 失誤 不 應 加以 忽視 。 系統 的 設計 應 能 容忍 錯誤 ， 理解 正常 的 行為 並非 完美 。 設計 得 讓 失誤 能 被 發覺 和 可能 被 矯正 。 如何 處理 失誤 有 人 把 車子 的 鑰匙 放 在 車子 裡 ， 然後 把 車門 鎖上 。 有些 車子 的 設計 使 這 種 失誤 的 可能性 減少 。 方法 之 一 是 要 用 車子 的 鑰匙 才 能 鎖上 車門 。 如此 ， 逼 得 你 不會 忘 了 車 鑰匙 。 我 稱 這 種 設計 方法 為 強迫性 機能 （ forcing function ） 。 在 美國 ， 如果 車子 的 鑰匙 仍 留在 發動 開關 的 位置 而 打開 車門 ， 就 會 有 警告 聲響 。 理論 上 ， 這 警告 聲響 會 把 你 叫回來 。 可是 有 大約 一半 的 機會 ， 車主 必須 忽略 這 聲響 ， 比如 車子 引擎 已 在 開動 ， 你 需要 打開 車門 交 東西 給 別人 ， 此時 ， 這 警告 聲響 是 不 必要 的 ， 反而 令 人 討厭 。 這 警告 聲響 不能 分辨 是否 故意 把 鑰匙 置於 開關 裡 或是 單純 忘記 。 警告 的 信號 通常 不 是 很 好 的 答案 。 就 以 核電廠 和 飛機 駕駛艙 為 例 。 每 個 都 有 數以千計 的 儀表 ， 每 樣 都 加裝 警告 信號 ， 聽起來 難以 分辨 ， 萬一 有 緊急 狀況 ， 信號 齊鳴 ， 爭取 注意 ， 結果 反 使 工作 人員 不知所措 。 警告 信號 應該 能夠 好好 設計 。 英國 劍橋 大學 應用 心理學 研究 中心 （ 屬 醫學 研究院 ） 的 帕德生 （ Roy Patterson ） 研製出 一 套 有 系統 的 程序 來 傳達 一 個 問題 的 意義 和 重要性 ， 其中 是 利用 控制 一 系列 的 聲音 ， 如 用 什麼 信號 、 頻率 、 強度 、 出現 頻率 等 來 辨別 。 這 個 方法 能 應用到 一 個 系統 具有 數 個 信號 （ 如 飛機 或是 醫院 開刀房 ） 。 曾經 有 人 計畫