的 項目 也 無法 依序 完成 。 舉例 來 說 ， 在 飛航 檢查 中 有 一 個 步驟 是 檢查 飛機 裡 的 燃油量 。 但是 如果 檢查 這 個 項目 時 ， 加油 的 動作 尚未 完成 呢 ？ 飛行員 只好 跳過 它 ， 打算 等 一會兒 再 回來 核對 。 這 明顯 地 是 一 個 記憶 缺失 錯誤 的 機會 。 一般來說 ， 除非 作業 本身 有 必要 ， 必須 依照 一定 的 順序 核對 不 是 種好 的 設計 。 這 是 電子式 核對表 的 主要 優點 ： 它們 可以 記住 跳過 的 項目 ， 確保 所有 的 項目 都 完成 核對 。 對 人為 過失 提出 報告 如果 能 及時 抓到 過失 ， 我們 能 避免 許多 人為 過失 造成 的 問題 。 但是 並 不 是 所有 的 過失 都 很 容易 發現 ， 此外 ， 社會 壓力 往往 使 人 很 難 承認 自己 出 了 錯 ， 或者 指出 別人 的 過失 。 如果 人們 自己 承認 ， 他們 可能 要 承擔 處分 ， 或者 （ 更 嚴重 的 是 ） 朋友 會 取笑 他們 。 如果 一 個 人 指出 別人犯 的 錯 ， 這 可能 會 導致 人際 關係 的 嚴重 後果 。 最後 ， 大多數 機構 並 不 希望 承認 自己 的 工作 人員 要 為 事故 負責 。 醫院 、 法院 、 警察局 、 公用 事業 ， 所有 這些 機構 對於 向 大眾 承認 過失 都 非常 不 情願 ， 這 是 件 不幸 的 事 。 唯一 能 減少 過失 的 方法 是 先 承認 它們 的 存在 ， 收集 有關 資料 ， 從而 做出 相應 的 改變 以 減少 過失 的 發生 。 在 沒有 資料 的 情況 下 ， 是 很 難 作出 改善 的 。 與 其 貶斥 那些 承認 錯誤 的 人 ， 我們 更 應該 感謝 他們 ， 鼓勵 其他 人 報告 錯誤 。 我們 應該 要 讓 報告 錯誤 更 容易 一些 ， 因為 這樣 做 的 目的 並 不 是 在於 懲罰 ， 而是 為 了 理解 過失 如何 發生 ， 該 怎麼 更正 以後 才 不會 再 發生 。 案例 研究 ： 自化 ─ 豐田 如何 處理 人為 過失 豐田 汽車 公司 早已 研發出 一 種 減低 人為 過失 的 製造 程序 ， 極其 有效 ， 被 泛稱為 「 豐田 生產 方式 」 （ Toyota Production System ） 。 這 套 方式 的 關鍵 原則 之 一 ， 是 一 種 自暰化 （ Jidoka ， 由 日文 的 「 自暰化 」 音譯 而 來 ） 的 哲學 。 豐田 公司 將 它 解釋為 一 種 「 有 人情味 的 自動化 」 過程 。 如果 一 個 工人 發現 有點 不對勁 ， 他 應該 立刻 報告 ； 如果 發現 故障 的 部分 即將 進入 下 一 道 程序 ， 甚至 要 停止 整 個 生產線 。 有 一 種 特殊 的 警報 稱為 「 安燈 」 （ andon ， 由 日文 的 「 行 ?
 
」 音譯 而 來 ） ， 會 緊急 停止 生產線 及 通知 專門 人員 。 然後 專家 聚集 在 出 問題 的 區域 檢討 原因 。 「 它 為什麼 會 發生 ？ 」 「 那 又 是 為什麼 ？ 」 「 為什麼 是 這 個 原因 ？ 」 一 群 人 應用 「 五 個 為什麼 」 的 分析法 不斷 探討 問題 的 根源 ， 然後 根本 解決 ， 使 它 不會 再 發生 。 你 可以 想像 一下 ， 這 會 使 發現 問題 的 人 感到 相當 不安 ， 但是 公司 要求 員工 能 立即 報告 。 如果 有 人 發現 問題 而 沒有 報告 ， 他們 反而 會 受到 處罰 。 只有 員工 能 誠實 報告 問題 ， 才 能 減少 故障 的 發生 。 POKA-YOKE ： 防止 錯誤 的 裝置 Poka-yoke4 （ 由 日文 的 「 0 ?
 
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情 v 音譯 而 來 ） 由 日本 工程師 新鄉重夫 （ Shigeo Shingo ） 所 發明 。 新鄉 在 豐田 生產 方式 的 發展 過程 中 扮演 了 重要 的 角色 。 Poka-yoke 的 意義 是 「 防錯 」 或 「 避免 錯誤 」 。 Poka-yoke 的 技術 之 一 是 添加 簡單 的 固定 零件 來 限制 設備 的 操作 ， 使 它 不致 出錯 。 我 在 家 裡 應用 了 這 種 技巧 ， 一 個 簡單 的 例子 是 用 貼紙 幫助 記得 我 住 的 公寓 大樓 裡 每 一 扇 門 的 鑰匙 該 往 哪 邊 轉 。 我 拿 了 一 堆 小小 的 綠色 圓點 貼紙 貼 在 大樓 每 扇 門 的 鎖孔 旁邊 ， 綠 點 的 位置 是 鑰匙 該 轉 的 方向 ； 也就是說 ， 我 在 門鎖 上 加 了 一 個 指意 。 鑰匙 轉錯 邊 會 是 個 嚴重 的 錯誤 嗎 ？ 不 是 ， 但是 能 避免 這 個 錯誤 是 件 挺 方便 的 事 。 （ 鄰居 都 說 很 有用 ， 不 知道 是 誰 貼上去 的 。 ） 在 實際 的 生產 設備 中 ， poka-yoke 可能 是 塊 用來 幫助 零件 對齊 的 木頭 ， 或是 一 塊 板子 ， 上面 螺絲孔 的 設計 是 不 對稱 的 ， 使得 這 塊 板子 只 有 一 個 方向 可以 組裝 。 將 警報器 或 關鍵性 的 開關 用 一 個 蓋子 遮起來 ， 以 防止 意外 觸發 ， 這 顯然 是 一 種 強制 機能 ， 也 可 視為 一 種 防錯 技術 。 所有 的 防錯 技術 都 涉及 在 這 本 書 中 討論到 的 原則 ， 不管 是 預設 用途 、 指意 、 對應性 、 局限 ， 以及 防錯 最 重要 的 強制性 機能 。 美國 航空 太空 總署 的 航空 安全 報告 系統 長期 以來 ， 美國 的 民航界 有 一 套 非常 有效 的 系統 ， 鼓勵 飛行員 提交 過失 報告 。 該 計畫 已經 促成 許多 航空 安全 方面 的 改進 。 這 個 系統 並 不 容易 建立 ， 因為 飛行員 常常 自己 感受到 強大 的 社會 壓力 ， 不 願意 輕易 承認 錯誤 。 此外 ， 他們 該 向 誰 報告 呢 ？ 當然 不會 是 他們 的 雇主 ， 甚至於 不會 是 聯邦 航空 管理局 （ Federal Aviation Administration , FAA ） ， 因為 他們 可能 因此 受到 懲罰 。 最後 解決 的 辦法 是 讓 美國 航空 太空 總署 （ National Aeronautics and Space Administration , NASA ） 設立 一 個 自願性 報告 制度 ， 使 飛行員 可以 提交 半 匿名 的 報告 ， 舉報 自己 或 其他 飛行員犯 的 過失 。 所謂 「 半 匿名 」 ， 是 因為 飛行員 還是 要 提供 他們 的 名字 和 聯繫 方法 ， 以便 NASA 索取 更 詳細 的 資料 。 一旦 NASA 取得 完整 資料 ， 飛行員 的 身分 及 連絡 方式 便 從 報告 裡 分開來 ， 寄還給 舉報 的 飛行員 。 NASA 不再 記錄 來源 ， 而 航空 公司 或 FAA （ 負責 對 航空 公司 懲戒 的 單位 ） 也 就 無法 知道 是 誰 提交 了 報告 。 如果 FAA 透過 其他 方式 注意到 錯誤 ， 並 試圖課 以 罰則 或 吊銷 飛行 執照 ， 報告 的 收據 可以 讓 飛行員 自動 免除 處罰 ， 或 減輕 責任 。 對 類似 的 過失 收集到 足夠 的 資料 之後 ， NASA 會 分析 這些 資料 ， 向 航空