視為 一 種 防錯 技術 。 所有 的 防錯 技術 都 涉及 在 這 本 書 中 討論到 的 原則 ， 不管 是 預設 用途 、 指意 、 對應性 、 局限 ， 以及 防錯 最 重要 的 強制性 機能 。 美國 航空 太空 總署 的 航空 安全 報告 系統 長期 以來 ， 美國 的 民航界 有 一 套 非常 有效 的 系統 ， 鼓勵 飛行員 提交 過失 報告 。 該 計畫 已經 促成 許多 航空 安全 方面 的 改進 。 這 個 系統 並 不 容易 建立 ， 因為 飛行員 常常 自己 感受到 強大 的 社會 壓力 ， 不 願意 輕易 承認 錯誤 。 此外 ， 他們 該 向 誰 報告 呢 ？ 當然 不會 是 他們 的 雇主 ， 甚至於 不會 是 聯邦 航空 管理局 （ Federal Aviation Administration , FAA ） ， 因為 他們 可能 因此 受到 懲罰 。 最後 解決 的 辦法 是 讓 美國 航空 太空 總署 （ National Aeronautics and Space Administration , NASA ） 設立 一 個 自願性 報告 制度 ， 使 飛行員 可以 提交 半 匿名 的 報告 ， 舉報 自己 或 其他 飛行員犯 的 過失 。 所謂 「 半 匿名 」 ， 是 因為 飛行員 還是 要 提供 他們 的 名字 和 聯繫 方法 ， 以便 NASA 索取 更 詳細 的 資料 。 一旦 NASA 取得 完整 資料 ， 飛行員 的 身分 及 連絡 方式 便 從 報告 裡 分開來 ， 寄還給 舉報 的 飛行員 。 NASA 不再 記錄 來源 ， 而 航空 公司 或 FAA （ 負責 對 航空 公司 懲戒 的 單位 ） 也 就 無法 知道 是 誰 提交 了 報告 。 如果 FAA 透過 其他 方式 注意到 錯誤 ， 並 試圖課 以 罰則 或 吊銷 飛行 執照 ， 報告 的 收據 可以 讓 飛行員 自動 免除 處罰 ， 或 減輕 責任 。 對 類似 的 過失 收集到 足夠 的 資料 之後 ， NASA 會 分析 這些 資料 ， 向 航空 公司 和 FAA 提出 改進 的 建議 。 這些 建議 也 幫助 飛行員 了解 ， 他們 提出 的 報告 對 增進 飛航 安全 非常 有 幫助 。 這 個 制度 這麼 有效 ， 我們 需要 在 醫療 領域 建立 類似 的 系統 ， 但 它 真的 不 是 件 容易 的 事 。 NASA 對 美國 民航界 來 說 是 一 個 中立 機構 ， 被 賦予 加強 航空 安全 的 責任 ， 但是 沒有 監督權 ， 無法 追究 責任 ， 所以 能 得到 飛行員 的 信任 。 在 醫療 領域 並 沒有 相似 的 機構 ； 醫生 怕 提出 醫療 過失 的 報告 ， 會 使得 自己 的 執照 被 吊銷 或 遭到 訴訟 。 但是 除非 我們 對 過失 有 深入 的 了解 ， 否則 無法 消除 它 。 醫療 領域 在 這 方面 已經 開始 取得 進展 ， 但 它 仍然 是 解難 的 技術 、 政治 、 法律 和 社會 問題 。 發現 人為 過失 如果 過失 能 及時 發現 ， 不見得 一定 會 造成 損害 。 發現 不同 類別 的 過失 有 不同 的 難易 程度 。 一般 情況 下 ， 行動 的 失誤 比較 容易 發現 ， 而 發現 目標 或 計畫 的 錯誤 要 困難 得多 。 失誤 比較 容易 察覺 ， 因為 人 容易 注意到 預期 的 行為 和 執行 的 結果 之間 的 差異 ， 但是 這 種 發現 只 在 有 回饋 的 情形 下 才 容易 。 如果 操作 的 結果 是 看 不 見 的 ， 怎麼 能 發現 失誤 ？ 記憶 缺失 的 失誤 難以 察覺 ， 就 是 因為 沒有 看 得 到 的 回饋 。 因為 記憶 缺失 ， 該 執行 的 動作 沒有 執行 ； 如果 沒有 動作 ， 也 就 沒有 回饋 。 只有 當 因為 行動 沒 被 執行 ， 導致 某些 不 該 有 的 事件 發生 時 ， 才 能 由 此 察覺到 記憶 缺失 的 失誤 。 錯誤 是 難以 察覺 的 ， 因為 很 少 有 任何 徵兆 能 指出 不 合適 的 目標 。 而 一旦 決定 了 錯誤 的 目標 或 計畫 ， 由 此 產生 的 行動 與 錯誤 的 目標 是 一致 的 ， 所以 關注 行動 的 結果 不僅 不能 檢測到 錯誤 ， 反而 使得 錯誤 的 目標 被 執行 得 更 有 信心 ， 延遲 了 察覺 錯誤 的 機會 。 對 情況 的 誤判 ， 更 是 出奇 地 難以 發現 。 你 可能 以為 ， 如果 對 情況 的 判斷 有 誤 ， 行動 會 是 無效 的 ， 所以 很 快 會 被 發現 。 但是 誤判 不 是 無緣無故 的 ， 通常 一 個 判斷 是 基於 相當 程度 的 知識 和 邏輯 ， 而 錯誤 的 判斷 在 當時 看起來 是 合理 的 。 因此 最初 的 行動 不 容易 覺得 有 問題 ， 這 使得 發現 錯誤 變 得 更加 困難 。 實際 上 的 錯誤 可能 數 小時 或 數 天 都 不會 被 發現 。 記憶 缺失 的 錯誤 尤其 特別 難以 察覺 。 如同 記憶 缺失 的 失誤 一樣 ， 有 什麼 事 該 做 而 沒有 做 ， 比起 不 該 發生 卻 發生 的 事 更 難以 察覺 。 記憶 缺失 的 失誤 和 錯誤 的 區別 是 ： 在 第一 種 情況 下 ， 有 一 個 行為 被 跳過 了 ； 而 在 第二 種 情況 下 ， 整 個 計畫 都 被 遺忘 了 。 哪 一 種 比較 容易 發現 ？ 對於 這 個 問題 ， 我 只 能 給 一 個 科學 上 的 標準 答案 ： 「 不一定 ， 完全 看 情況 。 」 不以為意 的 忽視 錯誤 可能 需要 很 長 的 時間 才 能 發現 。 有 個 聲音 聽起來 像 槍聲 ， 我們 會 認為 ： 「 一定 有 部車 的 排氣管 爆 了 。 」 聽到 有 人 在 外頭 大呼小叫 ， 我們 會 想 ： 「 為什麼 鄰居 不能 安靜 一點 ？ 」 我們 不 把 這些 情形 當 一 回 事 ， 是 不 是 正確 的 ？ 大部分 的 時間 是 ， 我們 不能 保證 自己 的 解釋 一定 正確 。 忽視 徵兆 在 商業 意外 事故 上 是 一 個 普遍 的 問題 。 大多數 的 重大 事故 事先 都 有 警訊 ， 例如 說 設備 故障 或 一些 不尋常 的 事件 。 通常 情況 下 ， 會 有 一 系列 看似 不相干 的 故障 和 問題 ， 最後 釀成 重大 災難 。 為什麼 沒有 人 理 ？ 因為 每 個 單一 的 事件 看起來 都 不 太 嚴重 。 往往 牽涉 其中 的 人 注意到 了 每 個 問題 ， 但是 都 不當 回 事 ， 找 了 一 個 合乎 邏輯 的 解釋 而 忽視 了 它們 的 重要性 。 v 案例 ： 在 高速 公路 上 走錯 路 我 曾經 在 高速 公路 上 看錯 了 標誌 ， 我 敢 肯定 大多數 的 駕駛 都 有 過 這 個 經驗 。 有 一 回 我 和 家人 從 聖地牙哥 開車 到 加州 的 馬麥斯湖 （ Mammoth Lakes ） ， 一 個 往 北 約 400 英里 的 滑雪 勝地 。 我們 一邊 開 ， 一邊 看到 越來越 多 宣傳 拉斯維加斯 （ 內華達州 ） 賭場 和 旅館 的 廣告 。 「 奇怪 了 ， 」 我們 想道 ： 「 拉斯維加斯 的 廣告 那麼多 ， 連 聖地牙哥 都 有 ， 但是 往 馬麥斯 的 路 上 有