情形 當 一 回 事 ， 是 不 是 正確 的 ？ 大部分 的 時間 是 ， 我們 不能 保證 自己 的 解釋 一定 正確 。 忽視 徵兆 在 商業 意外 事故 上 是 一 個 普遍 的 問題 。 大多數 的 重大 事故 事先 都 有 警訊 ， 例如 說 設備 故障 或 一些 不尋常 的 事件 。 通常 情況 下 ， 會 有 一 系列 看似 不相干 的 故障 和 問題 ， 最後 釀成 重大 災難 。 為什麼 沒有 人 理 ？ 因為 每 個 單一 的 事件 看起來 都 不 太 嚴重 。 往往 牽涉 其中 的 人 注意到 了 每 個 問題 ， 但是 都 不當 回 事 ， 找 了 一 個 合乎 邏輯 的 解釋 而 忽視 了 它們 的 重要性 。 v 案例 ： 在 高速 公路 上 走錯 路 我 曾經 在 高速 公路 上 看錯 了 標誌 ， 我 敢 肯定 大多數 的 駕駛 都 有 過 這 個 經驗 。 有 一 回 我 和 家人 從 聖地牙哥 開車 到 加州 的 馬麥斯湖 （ Mammoth Lakes ） ， 一 個 往 北 約 400 英里 的 滑雪 勝地 。 我們 一邊 開 ， 一邊 看到 越來越 多 宣傳 拉斯維加斯 （ 內華達州 ） 賭場 和 旅館 的 廣告 。 「 奇怪 了 ， 」 我們 想道 ： 「 拉斯維加斯 的 廣告 那麼多 ， 連 聖地牙哥 都 有 ， 但是 往 馬麥斯 的 路 上 有 這麼多 拉斯維加斯 的 廣告牌 ， 似乎 有點兒 過分 。 」 我們 停下來 加 了 油 ， 繼續 往 下 開 ， 直到 找 地方 吃 晚飯 的 時候 ， 我們 才 發現 兩 小時 前 ， 在 加油 以前 就 已經 走錯 了 路 。 我們 正 往 拉斯維加斯 前進 ， 而 不 是 在 往 馬麥斯 的 路 上 。 我們 必須 回頭 開 整整 兩 個 小時 ， 總共 在 路 上 浪費 了 四 個 小時 。 現在 想起來 很 好笑 ， 當時 可 一點 都 不 好笑 。 一旦 人們 發現 一 個 合理 的 解釋 ， 他們 往往 相信 這 個 異常 狀況 可以 忽視 。 但是 這 個 解釋 常常 是 建立 在 過去 經驗 的 基礎 上 ， 可能 並 不 適用 於 當前 的 情況 。 在 這 個 開車 的 故事 裡 ， 拉斯維加斯 的 廣告牌 是 一 個 我們 該 注意 的 信號 ， 但 它 似乎 很 容易 解釋 （ 因為 拉斯維加斯 的 廣告 很多 ） 。 這 是 個 很 典型 的 經驗 ： 一些 重大 工業 事故 源自於 對 異常 事件 的 錯誤 解釋 ， 雖然 這 個 解釋 當時 很 合理 。 但是 請 注意 ， 通常 這些 明顯 的 異常 狀況 的確 是 該 忽略 的 ， 因為 真正 嚴重 的 事件 發生 的 機率 並 不 高 。 大部分 的 時間 ， 合 邏輯 的 解釋 是 正確 的 。 區分 一 個 真正 的 異常 狀態 ， 和 一 個 看起來 奇怪 卻 有 明顯 理由 的 狀況 ， 是 件 困難 的 事 。 事 後 之 明 ， 都 很 合理 我們 對 事件 事 前 和 事 後 的 理解 ， 其 間 的 差異 可以 是 非常 顯著 的 。 心理學家 費希賀夫 （ Baruch Fischhoff ） 的 研究 指出 ， 事 前 完全 無法 預測 的 事件 ， 在 事 後 的 解釋 中 ， 事件 卻 似乎 是 明顯 可以 預想 得 到 的 。 費希賀夫 對 他 的 研究 對象 提出 許多 情況 ， 要求 他們 預測 會 發生 什麼 事 ， 而 他們 判斷 正確 的 比例 和 隨便 猜 的 機率 差不多 。 當 實際 的 結果 出現 的 時候 ， 只有 很少 人 猜對 。 他 對 另外 一 組 人 提出 了 相同 的 情況 ， 但是 也 告訴 他們 實際 的 結果 ， 然後 讓 他們 判斷 不同 結果 發生 的 機率 有 多 大 。 當 人們 已經 知道 實際 的 結果 ， 這 個 結果 看起來 似乎 很 合理 ， 也 很 可能 發生 ， 而 其他 結果 則 被 認為 不可能 發生 。 事 後 之 明 讓 結果 看起來 都 像是 意料 中 事 ， 臨場 判斷 則 非常 困難 。 在 一 個 突發 事件 中 ， 線索 都 是 不 明確 的 ， 許多 事情 同時 發生 ， 情緒 和 壓力 都 很 高 。 這些 正在 發生 的 事件 有些 並 不 重要 ， 而 有些 看起來 不 重要 ， 可是 卻 很 關鍵 。 事故 的 調查員 在 事 後 的 調查 裡 ， 因為 已經 知道 發生 了 什麼 事 ， 也 會 將 重點 放 在 相關 的 資訊 ， 把 無關緊要 的 部分 加以 過濾 。 但是 在 事件 正在 發生 的 時候 ， 操作 者 無法 像 事 後 調查 一樣 對 兩 者 加以 區分 。 這 就 是 為什麼 正確 的 事故 分析 ， 可能 需要 花上 很 長 的 時間 。 調查員 必須 把 自己 放 在 事故 的 情境 裡 ， 設身處地 去 考慮 當時 的 所有 訊息 、 操作 者 受 過 的 訓練 ， 以及 以往 類似 的 事故 對 操作 者 的 影響 。 因此 ， 下 一 次 發生 重大 事故 時 ， 不要 去 聽 新聞 記者 、 政治 人物 或 公司 高級 主管 在 第一 時間 的 報告 ， 因為 他們 沒有 真正 的 資訊 ， 可是 好像 又 該 說 點 什麼 。 要 等到 來自 可靠 來源 的 正式 報告 ， 才 能 對 事故 有 所 了 解 。 不幸 的 是 ， 這 可能 要 等上 好幾 個 月 或 好幾 年 ， 而 民眾 通常 急 著 要 一 個 答案 ， 即使 是 個 錯 的 答案 也好 。 更何況 事件 的 全貌 終於 出現 時 ， 報紙 已經 不 認為 它 是 新聞 了 ， 也 不見得 會 報導 ， 所以 你 不得不 自己 去 搜尋 官方 報告 。 在 美國 ， 國家 運輸 安全 委員會 是 有 公信力 的 ， 會 對 所有 重要 的 航空 、 汽車 、 卡車 、 火車 、 船舶 和 管線 （ 是 的 ， 運輸 煤炭 ， 天然氣 和 石油 的 管線 也 是 「 運輸 」 ） 事故 進行 詳細 調查 ， 也 提供 許多 這 類型 的 報告 。 為 人為 過失 而 設計為 一切 順利 的 情況 做 設計 ， 是 相當 容易 的 ， 因為 如果 一切 順利 ， 人們 會 照著 預期 的 方式 使用 ， 也 不會 發生 意想不到 的 事件 。 真正 棘手 的 部分 ， 是 為 出 了 問題 的 情況 做 設計 。 兩 個 人 之間 的 對話 ， 中間 會不會 出錯 ？ 當然 也 會 ， 但是 它們 不會 變成 真正 的 錯誤 。 如果 一 個 人 說 了 些 難以 理解 的 事情 ， 另 一 個 人 會 要求 澄清 ； 如果 一 個 人 說錯 了 話 ， 另 一 個 人 會 質疑 或 爭辯 。 我們 不會 像 機器 一樣 亮起 紅燈 ， 發出 嗶聲 ， 或 顯示 一 個 錯誤 訊息 。 我們 會 要求 更多 的 說明 ， 並 進行 對話 ， 確定 兩 個 人 講 的 是 同 一 件 事 。 在 兩 個 人 之間 ， 錯誤 會 被 視為 正常 對話 的 一 部分 ， 也許 只 是