我們 可以 不 費 精神 地 快速 打字 ， 而 意識 的 頭腦 在 想 該 打 什麼 字 。 這 就 是 為什麼 我們 可以 邊 走路 邊 說話 ， 還 一邊 穿過 車流 和 障礙物 。 如果 我們 必須 有 意識 地 注意 每 一 件 小 事 ， 我們 這 一輩子 做 的 事情 會 少 得多 。 腦 中 的 訊息 處理 結構 會 自動 調節 一 個 任務 該 得到 多少 意識 的 關注 ： 例如 穿越 交通 繁忙 的 街道 時 ， 我們 的 談話 會 自動 中斷 。 然而 ， 不要 太 指望 這 種 能力 ； 如果 太多 的 注意力 都 集中 在 別的 地方 ， 危險 的 交通 狀況 還是 可能 被 忽略 。 如果 讓 不同 功能 的 控制 盡量 差異化 ， 或者 至少 盡量 遠離 彼此 ， 許多 失誤 都 可以 避免 。 要 消除 模式 的 失誤 ， 只要 消除 大多數 的 模式 ； 如果 做 不 到 這 一 點 ， 起碼 讓 當前 的 模式 非常 明顯 ， 而 讓 不同 模式 裡 的 操作 彼此 有 差異 。 消除 失誤 最 好 的 辦法 是 ： 對 執行 的 動作 以及 結果 提供 清楚 的 回饋 ， 而且 在 回饋 中 提供 一 個 可以 還原 的 機制 。 舉例 來 說 ， 用 機器 掃描 的 條碼 已經 大量 減少 送錯 藥物 給 病人 的 問題 。 送到 藥房 的 處方 都 有 電子 代碼 ， 藥劑師 掃描 處方 和 藥物 上 的 條碼 ， 確定 它們 是 相同 的 。 然後 醫院 的 護理 人員 在 送 藥 的 時候 ， 掃描 藥物 的 標籤 和 戴 在 病患 手腕 上 的 條碼 ， 以 確定 病患 拿到 的 是 正確 的 藥物 。 此外 ， 如果 藥 已經 給 過 了 ， 電腦 會 警告 系統 不再 重複 給予 相同 的 藥物 。 這些 掃描 的 動作 只 增加 了 很少 的 工作量 ， 但 卻 大量 減少 失誤 ， 雖然 還是 不能 做到 百分之百 ， 但 這些 簡單 的 步驟 已經 被 證明 是 有效 的 。 很多 的 工程 設計 ， 看起來 似乎 是 故意 要 造成 人 的 失誤 。 一排排 看起來 相同 的 控制器 ， 是 一 種 肯定 會 造成 記述 類似 失誤 的 設計 。 在 機器 內 被 設定 ， 但是 沒有 明白 顯示 的 模式 ， 會 增加 模式 的 失誤 。 如果 這 個 設計 假設 使用 者 能 專心 一致 ， 而 實際 的 情況 卻 是 充滿 干擾 ， 記憶 缺失 的 錯誤 幾乎 無法 避免 ， 而 很 少 有 設備 是 依照 干擾 的 實際 情況 而 設計 的 。 如果 執行 方式 很 類似 ， 又 沒有 為 不 熟悉 的 行動 特別 提供 協助 ， 會 導致 擷取性 的 失誤 ， 使得 熟練 的 行動 被 錯誤 地 執行 。 討論 了 這麼多 ， 最 重要 的 教訓 是 ， 好 的 設計 可以 防止 失誤 及 錯誤 。 設計 可以 防止 人為 過失 ， 拯救 生命 。 過失 如何 釀成 事故 的 瑞士 乳酪 模型 __UNDEF__ 幸運 的 是 ， 大多數 的 人為 過失 並 不見得 會 導致 事故 發生 。 一 場 事故 通常 有 許多 原因 ， 而 其中 任何 一 個 都 不 是 事件 的 決定性 原因 。 里森 喜歡 用 多 片 瑞士 乳酪 的 比喻 來 解釋 這 個 現象 。 瑞士 乳酪 的 特點 是 它 充滿 了 洞 （ 如 圖 5.3 ） ， 而 每 片 乳酪 代表 事故 的 一 個 條件 ， 上面 的 洞 表示 在 這 個 條件 上 出 了 狀況 。 只有 當 四 片 乳酪 的 洞 排成 一 列 的 時候 ， 才 會 發生 事故 。 在 一 個 設計 優良 的 系統 裡 ， 可以 有 許多 設備 故障 ， 許多 人為 過失 ， 但是 除非 這些 故障 和 過失 剛好 配合 在一起 ， 否則 不會 造成 事故 。 任何 一 個 狀況 （ 一 個 洞 ） 會 被 下 一 層 擋住 。 設計 優良 的 系統 能 因此 防止 事故 的 發生 。 這 就 是 為什麼 想 找到 事故 的 「 決定性 」 原因 ， 通常 注定 要 失敗 。 事故 的 調查員 、 新聞 媒體 、 政府 官員 ， 以及 每 一 位 國民 都 希望 找到 一 個 引發 事故 的 簡單 解釋 。 「 你 看 ， A 的 洞 如果 高 一點 ， 我們 就 不會 有 這 場 意外 ， 所以 把 A 整 片 扔掉 ， 換 一 片 新 的 就 好了 。 」 當然 同樣 的 說法 也 可以 用 在 B 、 C 或 D 上面 ， 而 在 真正 的 事故 中 ， 乳酪 的 片數 有時 會 有 幾十 片 或 幾百 片 。 在 事 後 ， 要 找到 一 個 行動 或 決定 ， 然後 說 如果 不 是 這 個 原因 ， 意外 不會 發生 ， 是 一 件 相當 容易 的 事 。 但是 這 並 不 意味 著 這 個 行動 真的 引發 了 這 場 事故 ， 它 只 是 許多 原因 其中 的 一 個 。 你 可以 從 大多數 事故 的 「 要是 ／ 要不是 」 說法 裡 看出 這 種 心態 。 「 要不是 我 決定 抄 那 條 近路 ， 我 不會 出 意外 。 」 「 要不是 一直 在 下雨 ， 我 的 煞車 不會 失靈 。 」 「 要是 我 當時 向 左 看 ， 我 會 早點 看到 那 部 車子 。 」 是 的 ， 這些 說法 是 真 的 ， 但 它們 都 不 是 事故 的 主要 原因 ， 因為 通常 事故 並非 單一 原因 造成 的 。 記者 、 律師 、 群眾 都 急 著 知道 原因 ， 這樣 我們 才 能 知道 誰 該 負起 責任 ， 接受 懲罰 。 但是 有 信譽 的 調查 機構 知道 原因 不 是 那麼 單純 ， 所以 他們 的 調查 才 會 花 這麼 長 的 時間 。 他們 的 責任 是 要 了解 系統 並 進行 改進 ， 以 減少 未來 的 事故 。 瑞士 乳酪 的 比喻 ， 建議 了 幾 種 減少 事故 發生 的 方法 ： ‧ 多加 幾 片 乳酪 。 ‧ 減少 洞 的 數量 （ 或 使 現有 的 洞 變 得 更 小 ） 。 ‧ 警告 操作 者 ， 有 幾 個 洞 已經 排成 一 列 。 每 一 種 方法 都 能 減少 事故 的 發生 。 多加 幾 片 乳酪 表示 多 幾 道 防線 ， 例如 航空業 規定 使用 的 協同 檢驗 的 核對表 。 一 個 人 讀表 上 的 項目 ， 另 一 個 人 操作 ， 而 第一 個 人 再 檢查 確認 操作 是否 適當 。 減少 可能 會 發生 過失 的 機會 ， 就 像 減少 乳酪 薄片 上 的 洞 。 設計 得 好 的 設備 會 減少 失誤 和 錯誤 ， 這 就 像是 減少 洞 的 數目 ， 並 把 既有 的 洞 縮小 。 商業 航空 的 安全 水準 正 是 因 這 種 方式 而 獲得 明顯 的 改善 。 國家 運輸 安全 委員會 的 主席 赫斯曼 （ Deborah Hersman ） 如此 闡述 這 種 設計 理念 ： 透過 重複性 設計 以及 多重 的 防禦 ，