設計 ， 以 減輕 錯誤 的 影響 。 做 一些 簡單 但是 有效 的 建議 來 防止 大部分 的 事故 ， 對 我 來 說 一點 都 不 難 ， 但是 調查 委員會 思不及此 。 他們 的 根本 問題 是 ， 如果 依照 我 的 建議 來 做 ， 那 表示 要 先 檢討 一 種 現場 工人 普遍 有的 基本 態度 ： 「 我們 很 厲害 ， 我們 能 解決 任何 問題 ， 修復 任何 停電 。 我們 從不 犯錯 。 」 這 種 態度 無助於 過失 的 檢討 。 如果 認為 人為 過失 是 一 種 個人 的 失敗 ， 而 不 是 一 個 程序 或 設備 設計 不良 的 結果 ， 人為 過失 是 不可能 消除 的 。 電力 公司 對 我 提出 的 報告 很 客氣 ， 甚至於 感謝 我 的 提議 。 幾 年 後 我 連絡 了 在 該 公司 的 一 位 朋友 ， 問問 他們 做 了 什麼 改變 。 「 老樣子 ， 什麼 都 沒 變 ， 」 他 說 ： 「 整天 還是 有 人 受傷 。 」 這 其中 一 個 很 大 的 癥結 在 歸咎於 人 的 一 種 自然 傾向 ， 即便 犯錯 的 人 也 往往 認為 那 是 他們 的 錯 。 如果 事 後 回顧 ， 他們 做 了 些 看起來 似乎 不可 原諒 的 事 ， 他們 當然 會 責怪 自己 。 犯錯 的 人 常常 說 ： 「 我 早 就 應該 知道 的 。 」 但是 「 早 應該 知道 」 不 是 有效 的 分析 ， 對 防止 錯誤 再 發生 沒有 幫助 。 當 許多 人 都 出 了 同樣 的 問題 ， 難道 不 該 懷疑 有 其他 的 原因 ？ 如果 系統 不能 防止 你 的 錯誤 ， 那麼 它 就 是 個 不 好 的 設計 。 如果 系統 會 誤導 你 犯錯 ， 那麼 它 是 個 更 糟糕 的 設計 。 當 我 開錯 了 瓦斯爐 ， 那 不 是 因為 我 缺乏 知識 ， 而是 由於 開關 和 爐頭 之間 的 對應 關係 不 清楚 。 除非 重新 設計 這 個 瓦斯爐 ， 光 是 教 我 該 怎麼 開 ， 是 不能 阻止 我 經常 犯錯 的 。 除非 人們 承認 問題 的確 存在 ， 否則 無法 解決 問題 。 如果 我們 光 是 歸咎於 犯錯 的 人 ， 無法 說服 公司 或 組織 去 重新 設計 ， 根本 解決 。 畢竟 ， 如果 真的 是 某 個 人 的 過錯 ， 把 他 換掉 就 好 了 ， 但是 通常 並非 如此 ， 問題 的 來源 往往 是 系統 、 程序 ， 或者 是 社會 壓力 ， 而 不 正視 這些 因素 是 無法 解決 問題 的 。 為什麼 人 會 犯錯 ？ 因為 設計 太 重視 系統 和 機器 的 要求 ， 而 不 是 對 人 的 要求 。 大部分 機器 需要 精確 的 指令 ， 迫使 人們 也 必須 精確 地 輸入 數字 或 資訊 。 但是 人 對 精確 的 事情 不 是 很 擅長 ， 當 要 記住 長 串 的 數字 或 指令 時 ， 我們 經常 出錯 ， 這 是 眾所周知 的 事 。 那麼 為什麼 會 設計出 強迫 人 變 得 如此 精確 的 系統 呢 ？ 人 一旦 按錯 一 個 鍵 ， 就 會 導致 可怕 的 結果 ？ 人 是 創造性 的 、 建設性 的 、 探索性 的 生物 。 我們 特別 擅長 處理 新 事物 ， 發明 新 方式 ， 以及 發現 新 機會 。 枯燥 、 重複 和 精確 的 要求 不 合乎 這些 特質 。 我們 能 警覺到 環境 的 變化 ， 注意到 新 的 東西 ， 然後 思考 它們 的 意義 。 這些 都 是 優點 ， 但是 如果 被 強迫 要 配合 機器 ， 這些 就 會 變成 缺點 ， 然後 我們 會 因為 無法 集中 注意力 ， 或 偏離 嚴格 的 程序 而 受到 懲罰 。 過失 的 一 個 重要 原因 是 時間 上 的 壓力 。 時間 往往 是 很 關鍵 的 ， 尤其 是 在 工廠 或 醫院 等 地方 。 即使 是 日常 事務 也 會 有 時間 壓力 ， 而且 壓力 隨著 環境 因素 ， 如 惡劣 的 天氣 或 繁忙 的 交通 狀況 而 增加 。 在 商業性 的 情況 下 ， 常常 有 強大 的 壓力 逼 我們 提高 作業 的 速度 ， 因為 一旦 慢下來 會 導致 成本 損失 ， 在 醫院 裡 則 可能 降低 對 病患 的 醫療 品質 。 即使 旁觀 者 會 覺得 這樣 很 危險 ， 我們 常常 還是 會 趕著 把 事情 完成 。 在 許多 行業 中 ， 如果 操作 者 實際 遵守 所有 的 安全 程序 ， 工作 會 永遠 做 不 完 ， 所以 我們 逼 自己 走上 危險 的 臨界點 ： 睡 得 更少 ， 做 得 更多 ， 同 一 時間 做 太多 的 事 ， 開車 開 得 比 安全 速限 更 快 一些 。 大多數 的 時候 ， 我們 還 能 應付 ， 甚至 可能 因為 認真 努力 而 得到 嘉獎 。 但是 如果 我們 出 了 錯 ， 同樣 的 行為 會 被 指責 及 懲罰 。 有意 的 違規 不 小心 犯 的 錯 ， 不 是 人為 過失 的 唯一 類型 。 有時 ， 人們 在 知情 的 情況 下 故意 冒 風險 。 當 結果 是 正面 的 ， 他們 往往 得到 獎賞 ； 當 結果 是 負面 的 ， 他們 可能 會 受到 懲罰 。 但是 ， 我們 如何 看待 這些 故意 違反 規範 的 行為 ？ 在 對 人為 過失 的 研究 中 ， 它們 往往 被 忽略 ， 但 在 意外 事故 的 文獻 裡 ， 它們 是 重要 的 成分 。 有意 的 違規 在 許多 意外 事故 中 有 重要 的 角色 。 它 的 定義 是 明知 故犯 地 違反 程序 和 規定 。 它們 為什麼 會 發生 ？ 說 老實話 ， 我們 幾乎 每 一 個 人 都 曾經 有意 地 違反 法律 、 規則 ， 以及 我們 自己 的 理智 判斷 。 你 開車 曾經 超速 嗎 ？ 曾經 在 雨 中 或 下雪 時 開 得 太 快 了 點 ？ 即使 私底下 覺得 自己 有 欠 考慮 ， 還是 答應 去 做 一些 危險 的 行為 ？ 在 許多 行業 中 ， 規則 制定 的 方式 是 基於 符合 法律 的 條文 ， 而 不 是 對 工作 內容 的 真正 理解 。 因此 ， 如果 照著 規則 做 ， 工作 是 無法 完成 的 。 你 是否 曾 撬開 鎖 著 的 門 ？ 睡眠 不足 ， 仍然 開車 ？ 即使 你 生病 了 還是 去 上班 （ 因此 把 病 傳染給 別人 ） ？ 例行性 的 明知 故犯 是 當 違規 的 情形 已經 太 頻繁 ， 讓 人 習以為常 了 。 情境性 的 違規 是 因為 碰到 特殊 情況 （ 例如 ， 因為 沒有 其他 車子 經過 ， 而且 我 遲到 了 ， 所以 我 闖 了 紅燈 ） 。 在 某些 情況 下 ， 唯一 能 完成 一 件 事 的 方式 是 違反 規則 或 程序 。 造成 違規 的 一 個 重要 原因 是 不 適當 的 規則 ， 它 不僅 造成 違規 ， 甚至 鼓勵 違規 。 有時候 不 違規 事情 做不了 ； 更 糟糕 的 是 當 員工 認為 違規