有 火警 ， 試圖 關門 擋住 人們 逃離 建築物 。 為什麼 會 如此 ？ 因為 有時候 會 有 人 不 付 飲料錢 就 溜出 俱樂部 。 最後 這 個 錯誤 ， 是 因為 制定 了 一 個 沒有 考慮到 突發 狀況 的 規則 。 根本 原因 分析 指出 ， 這 個 規則 真正 的 目的 是 防止 不 適當 的 離開 （ 賴帳 不 付 酒錢 ） ， 但 仍然 必須 容許 人 在 緊急 情況 下 逃生 。 一 種 解決 方式 是 開門 時 會 觸發 警報 的 逃生門 ， 能 阻止 人 偷偷 溜出來 ， 但 允許 人 在 緊急 時 逃出 。 第二 個 例子 ： 為了 要 讓 烤箱 快點 達到 期望 中 的 溫度 ， 將 定溫 開關 調到 最高溫 。 這 個 錯誤 源自於 對 烤箱 運作 的 錯誤 概念 模型 。 如果 使用 者 離開 了 ， 忘 了 回來 檢查 烤箱 的 溫度 （ 記憶 缺失 的 失誤 ） ， 設定 不當 的 烤箱 可能 導致 事故 ， 引起 火災 。 第三 個 例子 ： 一 個 不 習慣 防鎖 死 煞車 系統 （ anti-lock brakes system , ABS ） 的 駕駛 ， 在 下 大雨 的 路 上 碰到 意想不到 的 狀況 。 駕駛 拚 全力 踩下 煞車 ， ABS 系統 發揮 它 該 有 的 功能 ， 開始 快速 連續 地 壓下 煞車 。 駕駛 感覺到 煞車 踏板 上下 震動 ， 以為 煞車 故障 了 ， 所以 抬腳 放開 煞車 。 事實 上 ， 煞車 踏板 的 震動 表示 煞車 系統 正在 正常 運作 。 駕駛 的 錯誤 評估 ， 導致 他 做 了 錯誤 的 行為 。 規則性 的 錯誤 常常 難以 警覺 ， 也 很 難 避免 。 一旦 情況 被 分類 ， 根據 這 個 分類 選擇 適當 的 規則 ， 通常 是 直截了當 的 。 但是 ， 如果 分類 錯 了 呢 ？ 錯誤 的 分類 往往 很 難 察覺 ， 因為 一定 有 相當 的 理由 支持 這 個 分類 ， 以及 以 此 為 基礎 選擇 的 規則 。 在 一 個 複雜 的 情況 下 ， 問題 通常 出 在 資訊 太多 而 彼此 衝突 ， 如果 再 加上 時間 壓力 ， 人 很 難 知道 該 注意 或 拒絕 哪些 資訊 。 人們 通常 會 把 當前 的 形勢 和 以前 經驗 過 的 情形 做 匹配 。 雖然 人類 的 記憶 在 這 方面 做 得 相當 不錯 ， 這 並 不 意味 匹配 一定 準確 恰當 ， 決定 於 過去 經驗 的 事件 在 時間 上 有 多近 （ recency ） ， 以及 事件 的 規律性 （ regularities ） 和 獨特性 （ uniqueness ） 。 最近 發生 的 事件 記得 比 之前 發生 的 事件 清楚 ， 頻繁 發生 的 事件 因為 它們 的 規律性 而 容易 記住 ， 對 獨特 的 事件 印象 比較 深刻 。 就算 當前 的 情況 是 不 曾 經歷 過 的 ，人 仍然 會 以 記憶 中 的 類似 情境 作為 參考 。 使 我們 善於 處理 不同 事件 的 這 種 能力 ， 同時 也 會 導致 錯誤 。 了 解到 這 一 點 ， 設計 者 能 做 什麼 ？ 設計師 應該 盡可能 提供 對 使用 者 的 引導 ， 將 當前 的 狀態 用 一 種 連貫 、 容易 理解 的 方式 （ 最好 是 用 圖形 ） 顯示出來 。 這 是 一 個 棘手 的 問題 ， 因為 現實 世界 中 的 事件 是 複雜 的 ， 問題 往往 出 在 有 太多 相互 矛盾 的 資訊 ， 而 決定 又 必須 迅速 。 不妨 這樣 想 ： 你 家 裡 可能 有 一些 壞 了 或 不 太 靈光 的 東西 ， 例如 說 燒壞 的 燈泡 ， 或者 像 我 家 裡 那 一 盞 看書 用 的 燈 ， 亮 了 一會兒 又 熄 了 。 我 必須 走過去 將 日光 燈管 左右 動動 ， 它 才 會 亮 。 你 家 裡 可能 有 一 個 漏水 的 水龍頭 ， 或 其他 待 修 的 小 毛病 。 現在 考慮 一下 一 間 製造 工廠 ， 例如 煉油廠 、 化工廠 、 核電廠 。 這些 工廠 有 成千上萬 的 閥門 、 壓力表 、 顯示器 和 控制 開關 。 即使 是 管理 最 好 的 工廠 ， 總是 有些 壞 了 的 部分 ， 而 維修 人員 隨時 都 有 一 張 需要 檢查 修理 的 項目 清單 。 一旦 某 部分 出 了 問題 ， 即使 是 個 小 問題 ， 警報 就 會 被 觸發 ， 每 天 有 這麼多 警報 和 問題 ， 你 怎麼 知道 哪 一 個 是 嚴重 的 問題 ， 需要 立即 處理 ？ 每 一 個 單獨 的 問題 通常 都 有 一 個 簡單 合理 的 解釋 ， 所以 不見得 需要 緊急 處理 。 事實 上 ， 維修 人員 大多 只是 把 它 加到 清單 裡 去 ， 有空 再 修 。 大多數 的 時候 ， 這 個 決定 是 正確 的 ， 但 一千 次 （ 或 一百萬 次 ） 裡頭 錯 了 一 次 ， 就 會 有 人 指責 ， 「 你們 怎麼 會 漏掉 這麼 明顯 的 問題 ？ 」 比起 先見之明 ， 事 後 諸葛 總是 容易 得多 。 當 事故 的 調查 委員會 檢討 肇事 的 原因 ， 他們 已經 知道 發生 了 什麼 後果 ， 也 很 容易 挑出 哪些 資訊 是 相關 的 ， 哪些 是 無關 的 。 這 是 種 回顧性 的 決定 過程 ， 要 做出 完全 正確 的 判斷 是 百發百中 。 但是 在 事故 發生 當時 ， 人們 可能 被 太多 訊息 淹沒 ， 而 其中 真正 相關 的 訊息 不 是 那麼多 。 他們 怎麼 知道 該 注意 哪些 關鍵 的 訊息 ， 而 該 忽略 哪些 不 重要 的 訊息 ？ 大多數 的 時候 ， 經驗 豐富 的 操作 人員 會 做 正確 的 判斷 。 偶爾 他們 失敗 了 一 次 ， 回顧性 的 分析 就 會 譴責 他們 缺乏 判斷力 ， 漏看 了 最 明顯 的 關鍵 。 然而 ， 在 事故 發生 當時 ， 沒有 什麼 真的 是 很 明顯 的 。 我 在 後面 的 章節 會 再 回到 這 個 話題 。 平常 開車 、 投資 理財 ， 或 只是 處理 日常 生活 中 的 事 都 會 碰到 這 種 情形 。 大部分 你 讀到 的 不尋常 事件 都 與 你 無關 ， 所以 可以 放心 地 忽略 它們 。 哪些 事情 應該 重視 ， 而 哪些 應該 被 忽略 ？ 工業界 和 政府 無時不刻 都 在 面臨 這樣 的 問題 。 情報 單位 每 天 被 不同 來源 的 資訊 和 數據 淹沒 ， 他們 如何 決定 哪些 情報 是 最 重要 的 ？ 事 後 大眾 只 看到 政府 單位 忽略 了 某些 線索 ， 而 看 不 到 他們 正確 地 排除 了 許多 無意義 的 數據 ， 而 後者 發生 的 比例 遠遠 超過 前者 。 如果 每 一 個 決定 都 要 受到 質疑 ， 那麼 什麼 事 都 做不了 。 但是 如果 不 質疑 某些 決定 ， 會 產生 重大 的 錯誤 。 機率 不 高 ， 但是 結果 可能 很 嚴重 。 設計 上 的 挑戰 ， 是 對於 目前 系統 的 狀態 （ 設備 、 車輛 、 工廠 ， 或 受 關注 的 活動 ） 用 一 種 容易 了 解 和