他 發現 在 整 個 流程 中 ， 錯誤率 十分 平均 地 分配 在 每 一 段 流程 中 。 Wilson 在 和 醫生 、 護士 與 勤務 人員 共同 會議 中 報告 了 這些 結果 ， 並 詢問 與會 者 減低 錯誤 的 方法 。 Wilson 在 走道 牆壁 上 ， 貼上 了 一 張 呈現 前 一 週 整 個 流程 不同 階段 出現 錯誤 的 圖表 。 當 參與 者 發現 可以 減低 錯誤 的 方法 時 ， 就 在 表 上 做下 記錄 。 逐漸 地 3 個 月 後 ， 錯誤率 降到 全 國 平均值 了 。 Wilson 以 流程 觀點 來 框定 這 個 問題 ， 再 以 Cogwheel 實驗 機制 來 解決 問題 。 在 這樣 的 過程 中 ， 醫生 和 他們 的 部屬 … … 發揮 了 問題 解決 和 執行 解決 方法 的 雙重 功能 與 雙重 角色 ， 而 這樣 的 雙重 角色 ， 就 不 需要 擔心 專家 單方面 提出 的 解決之道 在 執行 上 發生 的 抗拒 問題 。 接著 ， Wilson 採取 了 一 相似性 的 取徑 ， 去 解決 Cali 地區 營養 不良 的 問題 。 哥倫比亞 6 歲 以下 兒童 普遍 有 著 營養 不良 的 問題 。 在 Cali 周邊 的 Cauca 村 ， 兒童 鼓脹 著 肚皮 、 細瘦 手臂 和 缺乏 蛋白質 的 淺色 頭髮 隨處 可 見 。 Wilson 開始 對 營養 不良 有所 認識 後 ， 他 發現 許多 研究 者 早 已經 有所 研究 ， 研究 結果 對 此 一 問題 的 迫切性 均 有 共識 ， 但 卻 對 營養 不良 的 界定 意見 分歧 。 代表 不同 專業 與 信念 的 研究 者 ， 持 著 多 個 相 衝突 的 觀點 探討 著 這 個 問題 。 某些 營養 學者 ， 像是 Herbert Simon 在 「 食物 問題 」 中 ， 企圖 經由 如何 由 市場 上 可 供 選擇 的 食品 中 ， 做出 最佳 的 食品 ， 來 減輕 營養 不良 的 問題 。 但 Wilson 卻 指出 了 ， 當 哥倫比亞 整體 的 營養 產品 被 其 全部 人口 分配 時 ， 每 人 每 天 能 獲取 的 蛋白質 是 低於 最 低 標準 的 。 在 全 國 營養 水平 具 落差 的 條件 下 ， 所謂 「 營養 不良 」 的 問題 是 超過於 「 如何 選擇 食品 」 的 界定 範圍 的 。 在 哥倫比亞 建立 過 農業 研究 工作站 的 農業學家 ， 則 視 營養 不良 問題 為 農作物 生產 的 問題 之 一 。 他們 嘗試 研究 與 推廣 高 氨基酸 玉米 與 高蛋白 稻米 和 大豆 的 品種 。 但是 在 某些 村莊 地區 ， 由 公衛 醫療所 進行 的 結果 則 展示 了 ： 當 營養 不良 的 兒童 被 照顧 與 取食 了 增量 的 蛋白質 與 卡路里 後 ， 他們 仍然 營養 不良 ！ 這些 兒童 營養 的 流失 是 因為 腸 內 寄生蟲 而 導致 之 腹瀉 情況 ， 公共 健康 專家 於是 想到 改善 水質 ， 以 現代 水管 取代 井水 ， 並 在 家庭 教育 中 注入 衛生 的 元素 。 某些 經濟 學者 想 的 又 是 另 一 番 景象 。 他們 所 探察到 導致 衛生 系統 欠佳 與 低 蛋白質 食品 的 單一 原因 即為 貧窮 。 貧窮 家庭 必須 要 先 更 具有 生產力 以 提高 其 收入 水平 ， 才 能 到達 一 個 得以 被 實行 減低 營養 不良 計畫 的 經濟 水平 。 這些 經濟學家 所 設想 的 則 是 訓練 、 創造 鄉村 工業 ， 以及 將 工人 轉業 安置 到 高 就業率 地區 的 方法 。 經濟 學者 爭論 說 ： 只有 在 低度 經濟 成長 的 國家 中 ， 才 有 營養 不良 問題 ， 所以 唯有 有效 的 經濟 發展 政策 才 是 解決之道 。 其他 的 觀察 者 注意到 在 Cauca村 ， 非常 肥沃可 種植 大量 農作物 的 低地 上 ， 土地 擁有 者 為了 出口 種植 了 甘蔗 和 牧牛 ， 而 貧瘠 山區 的 農民 卻 為 了 生計 竭力 維持 著 小 農場 。 哥倫比亞 需要 土地 和 財富 的 重新 分配 。 在 這樣 一 個 5% 的 人口 消耗 了 80% 農畜 產品 （ 幾乎 所有 的 肉類 產品 ） 的 國家 裡 ， 最 好 的 土地 被 用來 服務 於 出口 農畜 產品 ， 營養 不良 是 一 個 政治 經濟 的 問題 。 愈 激進 的 成員 就 寄望 於 政治 的 解決之道 。 他們 期望 革命 ， 指出 卡斯楚 所 領導 的 古巴 是 拉丁美洲 營養 不良 的 一 個 閃亮 耀眼 的 例外 。 具 歷史 觀點 的 研究 者 指出 ， 以 國家 層次 而論 的 營養 不良 是 晚近 才 出現 的 現象 。 20 年 前 ， 哥倫比亞 的 總農業 生產 是 足夠 分配給 全 國 人民 使用 的 ， 但 20 年 來 人口 快速 成長 ， 超過 了 農業 產能 。 哥國 全 國 蛋白質 的 不均 與 不足 ， 是 公共 衛生 介入 策略 成功 的 後果 ！ 特別 是 1950年代 來自 世界 衛生 組織 為 根除 瘧疾 的 強力 介入 。 在 上述 對 問題 界定 的 輕率 表現 中 ， 每 一 個 專業 都 依 自己 的 專才 、 意識 形態 和 利益 去 框定 營養 不良 的 問題 。 做為 一 個 系統 工程師 ， Wilson 是 想 藉由 在 一 較 大 系統 內 命名 許多 不同 因素 的 方式 來 協調 相 衝突 的 觀點 ， 此 一 系統 流程 的 產出 便是 關於 孩童 的 營養 狀況 。 他 所 想像出來 的 是 一 個 營養 輸送 的 流程 ， 此 一 流程 始於 農田 ， 終於 孩童 的 身體 。 他 想要 發明 一 個 方法 ， 這 個 方法 得以 使 他 估算 在 流程 的 每 一 階段 所 蒙受到 的 營養 流失 。 弄 清楚 了 每 一 階段 的 「 營養 落差 」 （ 就 像 他 對 藥物 管理 之 行政 流程 所 做 過 的 失誤 測量 一樣 ） ， 他 就 可以 學習到 在 哪 個 點 上 應 介入 ， 以 減低 營養 不良 的 問題 。 圖表 6.5 是 該 「 營養 流程 模式 」 的 簡化 版本 ： Wilson 企圖 使用 這 種 模式 去 計算出 整 個 區域 、 村莊 和 個別 家屋 的 營養 落差 。 他 的 介入 構思 由 社區 層面 開始 ， 他 是 這麼 說 的 ： 「 什麼 是 能 在 幾 年 內 以 最 經濟 、 務實 的 方法 來 終結掉 營養 的 落差 ？ 」 他 組織 了 一 個 方案 團隊 ， 成員 來自 他 在 哥國 與 北美 的 同事 與 學生 ， 並 得到 支持 在 Cauca 村 的 六 個 社區 裡 實驗 他 的 營養 流程 模式 。 但是 這 個 模式 的 方法論 問題 卻 已 證明 了 是 難以 被 克服 的 。 對 營養 不良 如何 測量 的 選擇 、 營養 落差 的 計算 ， 甚至 對 「 營養 分配 」 與 「 家戶 」 這些 基本 概念 的 分析 ， 都 出現 了 嚴重 的 問題 。 例如 在 某些 村落 中 ， 孩童 每日 最 主要 的 一 餐 不 是 在 家 中 而是 在 非正式 的 托兒所 （ 當 父母 都 在 田中 工作