經營 ， 如 前 所 指 ， 人力 和 人力 的 來源 是 核心 。 醫院 之間 競相 對 外 發展 合作 關係 ， 其來有自 。 不僅 是 下 層 醫院 更 積極 地 經營 與 上級 醫院 的 關係 ， 許多 區域 醫院級 的 教學 醫院 亦 開始 用心 規劃 它 未來 的 合作 夥伴 。 醫療網 計畫 公佈 後 ， 對於 一 個 一百多 床 ， 過去 少 受到 大 醫院 青睬 的 林 醫院 而言 ， 許多 大 醫院 主動 與 林 醫院 聯繫 ， 希望 主動 建立 關係 ， 能 將 嚴重 的 病人 轉過去 ， 例如 省北 、 長庚 、 國泰 等 （ 訪問 記錄 第239 頁 ） 。 以 山醫院 為 例 ， 他們 很 積極 地 支援 （ 或者 說 經營 更為 恰當 ） 某 復建 醫院 和 另 一 地區 的 山醫院 ， 而 這 一 地區 的 山醫院 幾乎 等同於 它 的 分院 ， 其 著眼點 就 在 未來 。 因為 希望 積極 拓展 業務 範圍 ， 希望 將 那些 與 山醫院 有 密切 關係 的 醫院 發展 成為 地區 醫院 ， 以 便利 將來 的 運用 。忠 醫院 和庄 醫院 就是 由 忠 醫院 主動 接觸 ， 若庄 醫院 太 忙 ， 忠 醫院 可 派 人 支 組織 連外 活動 的 行動 邏輯 ． 255 ． 援 ， 只不過 雙方 都 沒有 實際 的 需要 ， 因此 合作 關係 仍然 停留 在 承諾 的 層次 。 這些 例子 都 說明 著 醫療 制度 環境 的 改變 ， 調整 了 醫院 之間 的 權力 關係 ， 無論 規模 大小 或 層級 高低 ， 都 因著 制度 環境 的 改變 ， 使得 彼此 更為 相互 需要 ， 挑選 條件 相當 的 合作 夥伴 ， 成為 經營 者 的 首要 任務 了 。 二 、 規劃 與 實質 之間 的 落差 如 前 所 言 ， 我們 所 觀察 的 422 對 合作 關係 中 ， 因 醫療網 計畫 而 由 政府 規劃 的 合作 關係 共有 29 對 ， 佔 了 6.9% 。 事實 上 ， 因為 所有 的 醫學 中心 都 已 在 訪問 之 列 ， 它們 分別 輔導 的 醫療區 規劃 上 是 遍 布 全 省 ， 但是 從 受 訪 者 的 認定 上 ， 顯然 不 是 如此 ， 遠 低於 應 有 的 數目 。 其實 ， 關係 的 發展 是 志願性 的 ， 如果 沒有 互惠性 做為 基礎 ， 沒有 資源 依賴 ， 任何 政府 訓令 的 關係 ， 都 無法 讓 醫院 間 產生 預期 的 實質 效應 ， 新竹 醫療區 的 醫療網 計畫 就 是 個 典型 的 例子 。 新竹 醫療區 是 屬 台大 的 支援 範圍 ， 1992年 章英華 教授 等 在 新竹 醫療區 做 了 地毯式 的 訪問 ， 包括 新竹 醫療區 內 的 十八 家 醫院 和 九 家 群醫 中心 和 衛生所 。 訪問 的 內容 包括 轉診 與 其他 醫院 的 合作 關係 ， 繼續 教育 ， 對 醫療網 的 認知 和 看法 ， 對 其他 醫療 機構 、 當地 醫療 市場 的 看法 ， 以及 相關 的 經營 策略 。 以 衛生署 和 台大 的 構想 ， 台大 是 省立 新竹 醫院 的 後送 醫院 ， 而 省立 新竹 醫院 是 當地 其他 醫院 診所 的 後 送 醫院 。 這樣 一 個 由 基層 診所 、 衛生所 、 群醫 中心 、 以及 小型 醫院 為 第一線 醫療 照顧 單位 ， 第二線 為 省竹 ， 最後 才 到 台大 等 三 個 層級 構築 的 醫療網 ， 理應 可以 有效 使用 醫療 資源 。 然而 從 二十七 個 訪問 中 ， 我們 的 理解 是 新竹 醫療區 的 上下 層級 的 合作 ， 還是 只有 台大 和 省 竹 。省 竹和 基層 醫院 診所 之間 往來 並 不 密切 ， 真正 有 來往 、 會 將 病人 轉至 省竹 的 ， 大多 為 省竹 出來 開業 的 診所 醫師 ， 而且 是 新近 離開 省竹 的 。 如果 離開 省竹 過 久 ， 人頭 不 熟 了 ， 也 不會 將 病人 轉至 省竹 。 這 和 ． 256 ． __UNDEF__ 網絡 台灣 ： 企業 的 人情 關係 與 經濟 理性 醫療網 規劃 的 理念 有 很 大 的 距離 。 新竹 醫療區 內 的 醫院 診所 ， 很少 按照 醫療網 的 設計 ， 由 台大 支援 省竹 ， 省竹 支援 醫療區 內 的 其他 醫療 機構 ， 病人 轉診 則 朝 相反 方向 進行 ， 當 病人 需要 轉診 時 ， 大都 轉向 長庚 ， 有的 則 會 連絡 榮總 和 馬偕 。 其 成因 有 三 ： 醫院 認為 別人 可以 做 的 ， 自己 也 有 能力 做 ， 而 自己 沒有 能力 做 的 ， 其他 醫院 ， 尤其 是 省竹 和 南門 醫院 ， 也 都 沒有 能力 做 。 在 這 種 情況 下 ， 何 來 有 轉診 的 必要 ？ 第二 為 ， 公立 醫院 的 醫師 多半 都 會 在 外 開業 ， 即使 現在 不 開 ， 以後 也 會 開 ， 而且 都 是 在 附近 地區 開業 ， 是 潛在 競爭 者 ， 因而 ， 開業醫 不 敢 將 病人 轉診 至 公立 醫院 ， 怕 失去 病人 。 第三 ， 連絡 其他 醫院 時 ， 病人 的 意願 固然 是 重要 的 因素 ，然 對方 醫院 的 配合 是 關鍵 因素 ， 因而 醫師 的 背景 更 是 連絡 轉診 的 一 大 考慮 。 出身 自 這 三 家 醫院 的 醫師 ， 對 這 三 家 醫院 比較 了 解 ， 聯絡 方便 ； 更 重要 的 是 ， 轉出 醫院 的 配合度 強烈 地 影響 著 醫師 轉診 的 意願 。 為什麼 轉至 長庚 ， 而 非 規劃 中 的 台大 ？ 基層 醫院 診所 給 的 理由 是 和 長庚 的 做法 有關 ： 長庚 對 開業醫 轉來 的 病人 ， 會 特別 留床 、 轉回 以及 資訊 處理 等 ， 而 這些 動作 是 居 老大 的 台大 醫院 做 不 到 的 。 有 家 醫院 負責人 甚至 指出 ， 病人 去 台大 的 意願 不 高 ， 認為 是 受罪 ， 且 台大 病床 不足 ， 轉去 也 沒 床 。 就 各 醫院 診所 最 需要 的 「 人力 支援 和 訓練 」 而言 ， 台大 的 人力 支援 也 僅 限於 省 竹 ， 而 沒有 其他 醫院 的 份 。 一來 在 設計 上 要求 省竹 對 醫療區 內 的 其他 醫院 扮演 台大 的 角色 ， 如 前 所 討論 ， 其他 醫院 未必 同意 省竹 有 這 個 能力 扮演 支援 、 訓練 指導 的 角色 ﹔ 二來 ， 其他 醫院 也 未必 同意 將 自己 的 醫院 形同 台大 的 分院 ， 不僅 不同 的 權 屬 限制 了 台大 拮取 合作 利益 的 能力 ， 而且 醫院 規模 不 相稱 也 引 不 起 台大 的 興趣 。 未 能 得到 相當 的 回報 ， 支援 也 就 不 那麼 實質 了 。 其實 新竹 醫療區 的 經驗 並 不 是 獨特 的 。 榮總 和 宜蘭 地區 各 醫院 之間 的 關 組織 連外 活動 的 行動 邏輯 ． 257 ． 係 也 有 類似 規劃 和 實質 之間 有 嚴重 落差 的 現象 。 例如 博愛 醫院 和 台大 之間 的 關係 就 遠 較 它 和 榮總 之間 的 關係 密切 。 規劃 之所以 不