麻痺 （ abducens palsy ， 會 使 病人 持續 出現 鬥雞眼 現象 ） ； 44 位 在 病歷 蒐集 時 尚 在 住院 中 。 4 位 心肌炎 病例 中 ， 3 位 痊癒 出院 ， 1 位 在 病歷 蒐集 時 尚 在 住院 中 。 □ 研究 結果 解析 在 有 病毒學 檢驗 資料 的 個案 當中 ， 所 分離出 的 病毒 大多 是 腸病毒 71 型 ， 可以 確認 這 一 次 國內 的 腸病毒 疫情 之所以 會 特別 嚴重 ， 主要 就是 因為 此 型 腸病毒 所 致 。 在 死亡 病例 之中 ， 有 一 位 心肌炎 病例 分離出 克沙奇 病毒 ， 可見 國內 的 嚴重 病例 並 不一定 都 是 腸病毒 71 型 感染 。 但是 這 一 位 心肌炎 病例 的 診斷 、 臨床 病程 都 與 其他 嚴重 病例 不同 ， 這 位 病例 並 未 出現 神經學 的 症狀 與 徵候 ， 也 沒有 出現 其他 嚴重 病例 經常 出現 的 心臟 與 呼吸 衰竭 表現 。 因此 大部分 的 嚴重 病例 ， 尤其 是 死亡 病例 ， 還是 可以 推論 與 腸病毒 71 型 有關 。 這 一 次 疫情 始於 1998年 3月 ， 到 5 、 6月 的 時候 病例數 達到 高峰 ， 以後 疫情 逐漸 趨緩 。 由 地區 分佈 來 看 ， 台灣 本島 各 縣市 都 有 確定 病例 ， 澎湖縣 、 金門縣 與 馬祖縣 則 無 病例 報告 。 台灣省 各 地區 出現 病例 的 流行 趨勢 並 無 先後 順序 的 不同 ， 而是 全面 而 同時 在 各 地 出現 ， 但是 死亡 與 瀕死 病例數 的 分佈 則 有 地區 上 明顯 的 差異 。 死亡 、 瀕死 與 腦炎 病例 都 以 中部 地區 最多 ， 北基宜 與 桃新 地區 次之 。 以 腸病毒 感染 表現為 手足口病 、 疹性 咽峽炎 的 形式 來 看 ， 並 沒有 地區 分佈 的 不同 。 各 地區 的 流行 趨勢 與 疾病 形態 都 無 明顯 差異 ， 卻 在 嚴重 致死 的 比率 上 發生 差異 ， 其 原因 在 本 臨床 分析 中 無法 得到 解答 ， 這 是 日後 我們 必須 進一步 研究 的 重點 之 一 。 衛生署 與 中央 研究院 何美鄉 老師 都 曾經 做 過 各 地 的 危險 因素 調查 ， 但是 都 沒有 發現 為什麼 會 造成 這 種 嚴重 病例 在 地區 分佈 上 的 差異 。 要 釐清 此 點 ， 可以 考慮 在 日後 腸病毒 流行 的 時候 ， 無論 流行 的 是 哪 一 種 腸病毒 ， 都 特別 注意 是否 還 有 這 種 地區性 的 差異 ， 並且 進一步 做 前瞻式 的 調查 ， 以 了解 各 地區 病例 之 個人 因素 、 家庭 因素 、 環境 因素 等 的 可能 差異 。 所有 病例 之中 ， 76.7% 都 表現出 手足口病 的 特徵 ， 只有 16.4% 表現出 沒有 肢體 皮疹 的 疹性 咽峽炎 ， 這 是 腸病毒 71 型 的 特點 之 一 。 過去 在 學術 上 就 知道 腸病毒 71 型 與 克沙奇 A16型 病毒 是 最 容易 引起 手足口病 的 兩 種 腸病毒 ， 其中 的 腸病毒 71 型 又 最 容易 引起 神經 系統 的 併發症 ， 克沙奇 A16型 病毒 則 很少 出現 神經 併發症 。 在 過去 的 經驗 中 ， 致命 的 腸病毒 感染 比較 常 出現 於 兩 種 情形 ， 其 一 是 三 至 六 個 月 以下 嬰兒 的 全身性 散發性 感染 ， 其 臨床 表現 類似 一般 的 嬰兒 敗血症 ； 其 二 是 心肌炎 導致 的 心臟 衰竭 ， 這 種 併發症 在 年齡 較 大 的 兒童 也 會 發生 。 在 1998年 的 死亡 病例 之中 ， 只有 少數 是 六 個 月 以下 的 嬰兒 。 此外 ， 致死 病例 雖然 都 有 心肺 衰竭 的 症狀 ， 但是 大都 也 有 腦炎 症狀 ， 而且 常常 出現 肺水腫 與 肺出血 ， 與 上述 的 嬰兒 敗血症 及 心肌炎 均 有 不同 。 1975年 保加利亞 有 44 位 腸病毒 感染 病例 死亡 ， 其中 93% 小於 五 歲 。 1978年 匈牙利 有 45 位 腸病毒 感染 病例 死亡 ， 大部分 也 是 小於 五 歲 的 兒童 （ 其中 有 一些 是 其他 的 腦炎 病毒 致死 ） 。 1997年 馬來西亞 有 31 名 腸病毒 感染 病例 死亡 ， 79% 小於 二 歲 ， 62% 為 男性 。 這些 報告 都 與 本 研究 結果 一樣 ， 年齡 幼小 是 重要 的 危險 因素 ， 其中 男性 都 佔 了 60% 左右 。 本 報告 中 也 顯示 死亡 與 瀕死 病例 的 平均 年齡 較 其他 神經 併發症 病例 為 小 ， 而 瀕死 病例 的 平均 年齡 又 比 死亡 病例 為 小 ， 後面 這 個 觀察 的 原因 不明 。 215 名 死亡 、 瀕死 與 神經 併發症 病人 之中 ， 由 症狀 出現到 就診 的 平均值 為 3.4 （ 標準差 1.9 ） 天 ， 出現 嚴重 的 就診 主訴 症狀 到 就診 的 時間 間隔 少於 24 小時 的 比率 ， 在 死亡 與 瀕死 兩 組 均 為 100% 。 可 見 病情 之所以 嚴重 或 導致 死亡 ， 無法 以 延遲 就醫 來 解釋 ， 主要 的 原因 應該 是 腸病毒 71 型 嚴重 的 致病性 、 年齡 幼小 等 個人 因素 、 地區性 的 不明 因素 等 。 各 種 症狀 、 徵候 、 實驗室 檢查 的 分析 ， 目的 在 找出 致死 機轉 與 防範 之 道 。 因為 死亡 與 瀕死 病例 的 病情 一般 比較 嚴重 ， 所以 在 統計 一些 因素 的 時候 ， 自然 會 表現出 其 異常 比率 高出 其他 神經 併發症 病例 的 情形 ， 尤其 是 呼吸 系統 與 循環 系統 的 異常 。 在 各 項 因素 中 有 兩 點 值得 注意 ， 其 一 為 死亡 與 瀕死 病例 大多 也 有 腦炎 的 徵候 ， 其 二 為 死亡 與 瀕死 病例 出現 腦炎 、 腦幹 腦炎 徵候 、 呼吸 衰竭 、 肺水腫 或 肺出血 、 循環 衰竭 的 比率 並 無 明顯 差異 ， 表示 這 兩 組 病例 的 疾病 嚴重度 大致上 是 相當 的 。 本 研究 的 死亡 與 瀕死 病例 有 相當 高 的 比例 都 出現 腦幹 腦炎 的 徵候 ， 解剖 病例 也 證實 了 腦幹 的 病變 ， 這 與 國外 的 報告 是 相 符合 的 。 1975年 保加利亞 44 名 死亡 病例 大都 接受 了 病理 解剖 ， 發現 大部分 病例 都 在 腦幹 出現 嚴重 的 變化 ， 尤其 是 延腦 與 脊髓 ， 大腦 則 比較 少 受到 侵犯 。 1997年 馬來西亞 也 有 4 名 死亡 病例 做 了 腦部 檢查 ， 全部 在 延腦 與 橋腦 等 腦幹 部位 出現 嚴重 變化 。 在 美國 也 曾經 報告 過 1 例 腦幹 腦炎 的 兒童 ， 在 發生 肺水腫 以後 死亡 。 即使 是 存活 的 腸病毒 71 型 感染 病例 ， 也 常常 發現 有 腦幹 腦炎 的 併發症 。 所以 ， 腦幹 腦炎 是 腸病毒 71 型 感染 常常 出現 的 併發症 。 腦幹 部位 有 很多 自主 神經 的 調控 中樞 ， 當 此 處 出現 病變 的 時候 ， 可能 導致 神經性 肺水腫 （ neurogenic pulmonary edema ） ， 這 是 腸病毒 嚴重 感染 病例 必須 考慮 的 診斷 。 神經性 肺水腫 發生 的 時候 ， 會 在 肺部 出現