加強 的 防護網 ， 學術 上 把 它 稱為 血腦障 （ blood-brain barrier ） 。 從 字面 上 我們 可以 得知 ， 血腦障 是 位於 血液 與 腦 組織 之間 的 一 種 屏障 。 這 個 屏障 可以 阻止 血液 中 大 分子 的 通過 ， 有 阻絕 病原 進入 腦部 的 作用 。 這 個 屏障 只 讓 小 分子 通過 ， 而 這些 小 分子 可能 是 代謝 作用 所 需要 的 營養 ， 有些 則 是 代謝 以後 需要 排除 的 廢物 。 免疫 球蛋白 既然 算是 一 種 大 分子 ， 而 不 是 胺基酸 （ 蛋白 的 基本 組成 單位 ） 那 種 小 分子 ， 在 理論 上 可能 就 會 被 血腦 障 擋下來 。 但 實際 上 又 不 是 那麼 簡單 ， 還 有 其他 的 因素 會 影響到 免疫 球蛋白 對於 腦部 的 可能 作用 。 靜脈 注射 免疫 球蛋白 在 製造 的 時候 ， 必須 克服 免疫 球蛋白 之間 互相 連成 一 個 聚合體 的 問題 。 因為 如果 免疫 球蛋白 變成 大 的 聚合體 ， 打到 血管 裡面 就 會 塞住 血管 ， 產生 組織 缺 血 的 副作用 ， 所以 一般 靜脈 注射 免疫 球蛋白 在 製造 的 時候 ， 都 會 特別 做 一些 手腳 ， 讓 它們 不會 互相 結合 。 其中 一 個 常用 的 手法 ， 就 是 把 它們 之間 最 會 互相 連接 的 部位 切除掉 ， 這樣 做出來 的 免疫 球蛋白 ， 其 體積 已經 比 原來 的 樣子 要 小 了 許多 ， 因 以 這些 變小 的 免疫 球蛋白 ， 通過 血腦障 的 可能性 就 會 升高 。 此外 ， 當 腦部 有 發炎 的 時候 ， 血腦障 會 受到 不同 程度 的 破壞 ， 所以 免疫 球蛋白 進入 腦炎 病人 腦部 的 可能性 ， 就 會 遠 高於 正常人 。 舉 個 例子 來 說 ， 我們 常用 的 抗生素 中 ， 有 很多 都 因為 分子 太 大 ， 所以 無法 有效 地 通過 血腦障 。 但是 出現 細菌性 腦膜炎 的 時候 ， 這些 血腦障 的 破壞 會 使得 抗生素 通過 的 比率 提高 ， 我們 才 能夠 利用 各 種 抗生素 來 治療 細菌性 腦膜炎 。 在 〈 臨床 表現 〉 一 章 裡 曾經 提及 ， 腸病毒 引起 的 肢體 麻痺 ， 必須 跟 自體 免疫 引起 的 Guillain-Barr ?
 
症候群 區分 。 靜脈 注射 免疫 球蛋白 就 是 Guillain-Barr ?
 
症候群 的 治療 方法 之 一 ， 而且 已經 被 公認 具有 療效 。 還 有 一些 其他 自體 免疫 原因 引起 的 腦炎 ， 也 可以 用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 治療 ， 包括 學術 上 所謂 的 急性 瀰漫性 腦脊髓炎 （ acute disseminated encephalomyelitis ） 、 紅斑性 狼瘡 腦炎 等 。 這些 臨床 經驗 告訴 我們 ， 靜脈 注射 免疫 球蛋白 可以 治療 腦部 發炎 的 疾病 。 曾經 有 人 研究 過 ， 使用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 來 治療 癲癇 的 效果 。 姑且 不論 這 種 治療 是否 有效 ， 他們 發現 在 這些 血腦障 正常 的 病人 體 內 ， 靜脈 注射 免疫 球蛋白 的確 可以 通過 血腦障 ， 所以 在 病人 的 腦脊髓液 與 腦部 裡面 ， 都 可以 看到 免疫 球蛋白 濃度 上升 的 現象 。 最後 一 個 免疫 球蛋白 可以 通過 血腦障 的 證據 ， 就 是 來自於 治療 腸病毒 感染 的 經驗 。 有 些 先天 無法 製造 免疫 球蛋白 的 小孩 如果 得到 腸病毒 感染 ， 腸病毒 會 在 小孩 身 上 永無止境 地 繁殖 ， 導致 持續 無法 控制 的 慢性 感染 。 其中 最 惱人 的 一 種 慢性 感染 ， 是 腸病毒 引起 的 慢性 腦膜炎 與 腦炎 。 在 只有 肌肉 注射 免疫 球蛋白 的 年代 ， 這 種 慢性 感染 沒有 辦法 靠 注射 這 種 製劑 而 得到 控制 。 但是 在 靜脈 注射 免疫 球蛋白 出現 以後 ， 這 種 慢性 腦炎 就 可以 得到 控制 了 。 雖然 靜脈 注射 免疫 球蛋白 可以 進入 腦炎 患者 的 腦部 ， 但是 在 已經 發生 腦炎 以後 ， 神經 組織 已經 受到 破壞 ， 免疫 球蛋白 是 沒有 辦法 讓 受損 的 神經 細胞 恢復 正常 的 。 以前 曾經 有 學者 研究 用 肌肉 注射 免疫 球蛋白 來 預防 或 治療 小兒麻痺 ， 結果 發現 如果 在 得到 感染 之前 就 注射 免疫 球蛋白 ， 的確 可以 預防 小兒麻痺 的 發病 ， 但是 果 已經 發作 神經 麻痺 的 症狀 ， 那麼 免疫 球蛋白 就 沒有 任何 的 治療 效果 。 腸病毒 71 型 的 嚴重 感染 十分 類似 小兒麻痺 ， 所以 我們 也 無法 預期 使用 免疫 球蛋白 會 有 什麼 特殊 的 治療 效果 。 就 理論 上 來 說 ， 如果 靜脈 注射 免疫 球蛋白 要 有效 ， 必須 在 我們 已經 知道 這 位 病人 即將 發生 嚴重 併發症 的 時候 ， 馬上 使用 免疫 球蛋白 ， 這樣 才 能夠 殺死 還 沒有 進入 細胞 裡 作怪 的 腸病毒 。 問題 是 腸病毒 71 型 嚴重 併發症 的 發生 ， 通常 沒有 一 個 很 好 的 早期 警報 可 供 參考 。 但是 如果 出現 下面 將 提到 的 併發症 早期 徵候 ， 就是 該 考慮 使用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 的 最佳 時機 。 如果 已經 超過 了 早期 警報 的 階段 ， 我們 雖然 認為 靜脈 注射 免疫 球蛋白 的 幫助 可能 不 大 ， 但是 在 沒有 其他 特殊 治療 的 現在 ， 醫者 必須 嘗試 所有 可能 對 病患 有 幫助 的 治療 方法 。 所以 國內 的 專家 同意 ， 在 某些 特殊 的 場合 可以 嘗試 使用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 。 為了 怕 濫用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 ， 專家 們 詳細 討論 了 哪些 腸病毒 重 症 可以 使用 ， 也 只有 在 這些 情形 下 ， 中央 健保 局 才 會 加以 給付 。 這些 規定 由 筆者 草擬 之後 ， 經過 討論 通過 的 條文 如 下 ： 靜脈 注射 免疫 球蛋白 的 適應症 ： 小於 五 歲 ， 具有 手足口病 或 疹性 咽峽炎 的 臨床 表徵 ， 或 雖 無 以上 症狀 ， 但是 與 確定 病例 有 流行病學 上 相關 的 腸病毒 感染 個案 （ 註 1 ） ， 並且 符合 下列 條件 之 一：1 .
 
__UNDEF__ 急性 腦炎 （ acute encephalitis ） 或 類 小兒麻痺 症候群 （ 註 2 ） 。 2 .
 
__UNDEF__ 急性 心肌炎 （ acute myocarditis ） 與 需要 使用 心臟 輸出 增強 藥物 的 急性 循環 衰竭 。 3 .
 
肺水腫 （ pulmonary edema ） 、 肺出血 （ pulmonary hemorrhage ） 或 需要 使用 呼吸器 的 呼吸 衰竭 。 4 .
 
__UNDEF__ 敗血 症候群 併發 多發 性器官 衰竭 （ sepsis syndrome with multiple organ failure ） （ 註 3 ） 。 使用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 的 個案 必須 填寫 通報單 ， 並且 馬上 通報 各 縣市 衛生局 ， 並且 經由 各 區域 疫情 處理 中心 的 臨床 醫療 諮詢 小組 負責 審查 。 靜脈 注射 免疫 球蛋白 的 建議 劑量 為 1 gm/kg ， 靜脈 滴注 12 小時 ， 一 天 一 次 ， 共 兩 次 。 註 1 ： 與 病例 有 流行病學 上 相關 的 腸病毒 感染 個案 ， 意指 在 病例 的 家庭 與 學校 中 有 腸病毒 感染 的 確定 病例 。 註 2 ： 只 有 腦膜炎 而 無 腦炎 與 類 小兒麻痺 症候群 診斷 者 不 符合 使用 條件 。 註 3：多 發性 器官