血腦障 的 破壞 會 使得 抗生素 通過 的 比率 提高 ， 我們 才 能夠 利用 各 種 抗生素 來 治療 細菌性 腦膜炎 。 在 〈 臨床 表現 〉 一 章 裡 曾經 提及 ， 腸病毒 引起 的 肢體 麻痺 ， 必須 跟 自體 免疫 引起 的 Guillain-Barr ?
 
症候群 區分 。 靜脈 注射 免疫 球蛋白 就 是 Guillain-Barr ?
 
症候群 的 治療 方法 之 一 ， 而且 已經 被 公認 具有 療效 。 還 有 一些 其他 自體 免疫 原因 引起 的 腦炎 ， 也 可以 用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 治療 ， 包括 學術 上 所謂 的 急性 瀰漫性 腦脊髓炎 （ acute disseminated encephalomyelitis ） 、 紅斑性 狼瘡 腦炎 等 。 這些 臨床 經驗 告訴 我們 ， 靜脈 注射 免疫 球蛋白 可以 治療 腦部 發炎 的 疾病 。 曾經 有 人 研究 過 ， 使用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 來 治療 癲癇 的 效果 。 姑且 不論 這 種 治療 是否 有效 ， 他們 發現 在 這些 血腦障 正常 的 病人 體 內 ， 靜脈 注射 免疫 球蛋白 的確 可以 通過 血腦障 ， 所以 在 病人 的 腦脊髓液 與 腦部 裡面 ， 都 可以 看到 免疫 球蛋白 濃度 上升 的 現象 。 最後 一 個 免疫 球蛋白 可以 通過 血腦障 的 證據 ， 就 是 來自於 治療 腸病毒 感染 的 經驗 。 有 些 先天 無法 製造 免疫 球蛋白 的 小孩 如果 得到 腸病毒 感染 ， 腸病毒 會 在 小孩 身 上 永無止境 地 繁殖 ， 導致 持續 無法 控制 的 慢性 感染 。 其中 最 惱人 的 一 種 慢性 感染 ， 是 腸病毒 引起 的 慢性 腦膜炎 與 腦炎 。 在 只有 肌肉 注射 免疫 球蛋白 的 年代 ， 這 種 慢性 感染 沒有 辦法 靠 注射 這 種 製劑 而 得到 控制 。 但是 在 靜脈 注射 免疫 球蛋白 出現 以後 ， 這 種 慢性 腦炎 就 可以 得到 控制 了 。 雖然 靜脈 注射 免疫 球蛋白 可以 進入 腦炎 患者 的 腦部 ， 但是 在 已經 發生 腦炎 以後 ， 神經 組織 已經 受到 破壞 ， 免疫 球蛋白 是 沒有 辦法 讓 受損 的 神經 細胞 恢復 正常 的 。 以前 曾經 有 學者 研究 用 肌肉 注射 免疫 球蛋白 來 預防 或 治療 小兒麻痺 ， 結果 發現 如果 在 得到 感染 之前 就 注射 免疫 球蛋白 ， 的確 可以 預防 小兒麻痺 的 發病 ， 但是 果 已經 發作 神經 麻痺 的 症狀 ， 那麼 免疫 球蛋白 就 沒有 任何 的 治療 效果 。 腸病毒 71 型 的 嚴重 感染 十分 類似 小兒麻痺 ， 所以 我們 也 無法 預期 使用 免疫 球蛋白 會 有 什麼 特殊 的 治療 效果 。 就 理論 上 來 說 ， 如果 靜脈 注射 免疫 球蛋白 要 有效 ， 必須 在 我們 已經 知道 這 位 病人 即將 發生 嚴重 併發症 的 時候 ， 馬上 使用 免疫 球蛋白 ， 這樣 才 能夠 殺死 還 沒有 進入 細胞 裡 作怪 的 腸病毒 。 問題 是 腸病毒 71 型 嚴重 併發症 的 發生 ， 通常 沒有 一 個 很 好 的 早期 警報 可 供 參考 。 但是 如果 出現 下面 將 提到 的 併發症 早期 徵候 ， 就是 該 考慮 使用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 的 最佳 時機 。 如果 已經 超過 了 早期 警報 的 階段 ， 我們 雖然 認為 靜脈 注射 免疫 球蛋白 的 幫助 可能 不 大 ， 但是 在 沒有 其他 特殊 治療 的 現在 ， 醫者 必須 嘗試 所有 可能 對 病患 有 幫助 的 治療 方法 。 所以 國內 的 專家 同意 ， 在 某些 特殊 的 場合 可以 嘗試 使用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 。 為了 怕 濫用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 ， 專家 們 詳細 討論 了 哪些 腸病毒 重 症 可以 使用 ， 也 只有 在 這些 情形 下 ， 中央 健保 局 才 會 加以 給付 。 這些 規定 由 筆者 草擬 之後 ， 經過 討論 通過 的 條文 如 下 ： 靜脈 注射 免疫 球蛋白 的 適應症 ： 小於 五 歲 ， 具有 手足口病 或 疹性 咽峽炎 的 臨床 表徵 ， 或 雖 無 以上 症狀 ， 但是 與 確定 病例 有 流行病學 上 相關 的 腸病毒 感染 個案 （ 註 1 ） ， 並且 符合 下列 條件 之 一：1 .
 
__UNDEF__ 急性 腦炎 （ acute encephalitis ） 或 類 小兒麻痺 症候群 （ 註 2 ） 。 2 .
 
__UNDEF__ 急性 心肌炎 （ acute myocarditis ） 與 需要 使用 心臟 輸出 增強 藥物 的 急性 循環 衰竭 。 3 .
 
肺水腫 （ pulmonary edema ） 、 肺出血 （ pulmonary hemorrhage ） 或 需要 使用 呼吸器 的 呼吸 衰竭 。 4 .
 
__UNDEF__ 敗血 症候群 併發 多發 性器官 衰竭 （ sepsis syndrome with multiple organ failure ） （ 註 3 ） 。 使用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 的 個案 必須 填寫 通報單 ， 並且 馬上 通報 各 縣市 衛生局 ， 並且 經由 各 區域 疫情 處理 中心 的 臨床 醫療 諮詢 小組 負責 審查 。 靜脈 注射 免疫 球蛋白 的 建議 劑量 為 1 gm/kg ， 靜脈 滴注 12 小時 ， 一 天 一 次 ， 共 兩 次 。 註 1 ： 與 病例 有 流行病學 上 相關 的 腸病毒 感染 個案 ， 意指 在 病例 的 家庭 與 學校 中 有 腸病毒 感染 的 確定 病例 。 註 2 ： 只 有 腦膜炎 而 無 腦炎 與 類 小兒麻痺 症候群 診斷 者 不 符合 使用 條件 。 註 3：多 發性 器官 衰竭 的 定義為 急性 病症 併發 器官 功能 障礙 ， 而 需要 加護 醫療 以 維持 生理 功能 者 。 口服 免疫 球蛋白 雖然 我們 認可 腸病毒 重 症 個案 可以 使用 靜脈 注射 免疫 球蛋白 ， 但是 並 不 認為 口服 的 免疫 球蛋白 有效 。 人們 之所以 會 想到 在 奶粉 或 其他 食物 裡 添加 免疫 球蛋白 ， 主要 是 來自於 母奶 的 經驗 。 很 早 以前 ， 人們 就 發現 喝 母奶 的 小孩 比較 不 容易 得到 腸胃道 感染 ； 即使 得到 感染 ， 發病 的 情形 也 會 比較 輕微 。 這 是 因為 母奶 裡面 含有 免疫 球蛋白 ， 可以 保護 小寶寶 還 沒有 成熟 的 胃腸道 。 這 種 免疫 球蛋白 的 濃度 ， 在 母親 產 後 二 至 四 天 以內 出現 的 初乳 （ colostrums ） 裡 含量 特別 高 。 根據 對 腸病毒 的 經驗 ， 我們 知道 因為 母奶 含有 一些 小兒麻痺 病毒 的 抗體 ， 所以 小孩 吃下 活性 小兒麻痺 疫苗 的 時候 ， 這些 活 的 病毒 會 被 母奶 裡 的 抗體 抑制 ， 疫苗 的 效果 也 會 稍微 打點 折扣 。 除了 吃下去 的 母親 抗體 以外 ， 母親 還 會 經由 胎盤 傳遞 很多 G型 免疫 球蛋白 給 小寶寶 ， 所以 剛 出生 幾 個 月 內 的 小寶寶 很少 會 得到 嚴重 的 腸病毒 感染 。 只是 有時 母親 剛好 對 六十幾 種 腸病毒 當中 的 某 幾 種 沒有 抗體 ， 那 時候 才 會 出現 嬰兒 的 腸病毒 感染 。 其實 ， 牛奶 裡 也 含有 很多 免疫 球蛋白 ， 問題 是 這些 免疫 球蛋白 是 要 給 小牛 用 的 ， 不 是 給 小 嬰兒 用 的 ， 所以 喝下 很多 母 牛 免疫 球蛋白 的 小 嬰兒 ， 並 無法 得到 保護 。 牛 的 免疫 球蛋白 無法 跟 人 的 免疫 系統 密切 地 合作 ， 必須 是 人 的 免疫 球蛋白 才 會 幫助 小 嬰兒 。 其次 ， 母奶 裡面 的 免疫 球蛋白 主要 是 A型 免疫 球蛋白 ，