， 看 他們 是否 因此 改善 得 更 快 ， 但是 並 沒有 。 事實 上 ， 如果 你 對 這些 數據 很 有 信心 ， 你 做出 的 結論 就 會 是 ， 公開 發佈 指標 成效 會 減緩 對 病人 醫療 結果 改善 的 速度 。 」 此外 ， 彷彿 問題 還 不 夠多 似的 ， 像 ProPublica 的 外科 手術 分數卡 這 一 類 的 排名 ， 往往 是 以 專家 認為 曖昧 不明 的 標準 為 基礎 所 做出來 的 。 這樣 的 排名 要不是 真的 非常 有 幫助 ， 就 是 會 造成 嚴重 誤導 。 近期 還 有 另外 一 篇 報告 也 做出 了 相同 的 結論 。 這 篇 來自 蘭德 智庫 公司 （ Rand Corporation ） 的 報告 提到 ， 許多 按質 計酬 的 研究 ， 檢驗 的 是 過程 與 中期 結果 ， 而 非 最終 結果 ， 也 就 是 病人 最後 是否 順利 康復 。 報告 是 這麼 說 的 ： 「 整體 來 說 ， 研究 設計 的 方法論 愈 強 ， 就 愈 難以 找出 明顯 與 按 質 計酬 方案 相關 的 改善 方式 。 而且 能夠 確認 的 影響 也 相對 很 小 。 」 這樣 的 發現 也 不 是 新鮮 事 了 。 在 一九九○年代 ， 研究 公家 單位 按 質 計酬 方案 的 社會學家 所 做出 的 結論 就 是 ： 這些 方法 沒有 效 。 然而 ， 這樣 的 方案 還是 持續 受到 推銷 ， 可以 說 是 「 願望 」 大勝 「 實際 經驗 」 ， 或者 也 可以 說 是 那些 四處 兜售 老掉 牙 萬靈丹 的 企業 顧問 的 勝利 。 就算 公開 排名 或 按 質 計酬 的 指標 確實 對 結果 產生 影響 ， 通常 多 是 無心插柳 ， 而且 往往 適得其反 。 無論 造成 的 影響 是 好 是 壞 ， 通常 都 會 帶來 龐大 的 開銷 ， 但 那些 支持 採用 按質 計酬 或 透明度 指標 的 人 ， 很少 會 考慮到 這 一 點 。 「 按 質 計酬 」 與 「 公開 排名 」 一 個 本質 上 的 問題 ， 就 是 目標 轉移 。 一 份 英國 的 報告 指出 ， 按 質 計酬 方案 「 只 獎勵 那些 可以 被 評量 與 可以 找出 原因 的 項目 ， 而 這樣 的 限制 很 可能 會 使 全面性 的 照護 減少 ， 同時 製造出 不 恰當 的 目標 ， 讓 醫生 只 專注 在 那些 可以 被 評量 、 但 不 重要 的 事項 上 」 。 英國 的 按 質 計酬 方案 ， 導致 那些 健康 狀況 不 在 方案 範疇 內 的 患者 的 照護 品質 下降 。 簡而言之 ， 它 造成 了 醫生 「 只 按照 評量 項目 來 進行 治療 」 。 許多 病人 所 需 的 治療 ， 按質 計酬 也 無法 提供 可靠 的 評量 標準 ， 例如 那些 患有 多重 慢性病 的 虛弱 老人家 。 醫師 成績卡 所 製造 的 問題 和 解決 的 問題 一樣 多 ， 風險 規避 就 是 其中 一 個 現象 。 非常 多 的 研究 都 顯示 ， 在 導入 公開 發佈 指標 成效 的 做法 之後 ， 心臟 外科 醫師 變 得 愈來愈 不 願意 為 重症 病人 進行 手術 。 例如 在 紐約州 ， 外科 醫生 的 成績卡 上 需要 登記 醫師 在 執行 冠狀動脈 繞道 手術 後 ， 病人 的 死亡率 有 多少 ， 也 就 是 手術 後 三十 天 內 存活 的 病人 比例 是 多少 。 在 制定 了 指標 後 ， 死亡率 的確 有 下降 — 看起來 是 正向 的 發展 。 但是 ， 指標 中 包含 的 只有 那些 接受 手術 的 病人 ， 而 那些 因為 病況 嚴重 、 被 外科 醫師 拒絕 進行 手術 的 病人 ， 並 不會 被 納入 指標 之中 。 這些 病情 較 重 的 病人 ， 會 有 部分 被 轉介到 克里夫蘭 醫療 中心 去 ， 因此 他們 動完 手術 後 的 結果 如何 ， 就 不會 出現 在 紐約州 的 指標 成效 上 。 而 在 這樣 的 「 病人 選擇性 偏差 」 （ 也 就 是 美化 數據 ） 之下 ， 造成 的 結果 就 是 醫師 不 願意 為 某些 病情 嚴重 的 病人 進行 手術 。 這樣 也 難以 斷言 紐約州 的 術後 結果 之所以 改善 ， 是 公開 指標 數據 所 帶來 的 成效 。 同樣 的 改善 狀況 也 出現 在 紐約 隔壁 的 麻薩諸塞州 ， 然而 麻州 並 沒有 施行 公開 指標 數據 的 方針 。 規避 風險 現象 代表 著 ， 有 一些 可以 藉由 動 高 風險 手術 而 活下來 的 病人 ， 找 不 到 願意 動手術 的 醫生 。 有時 ， 也 會 出現 剛好 相反 的 問題 ， 那 就 是 為 了 達成 目標 的 指標 ， 醫療 人員 提供 了 過度 的 照護 。 那些 手術 不 成功 的 病人 ， 可能 會 在 手術 後 所 規定 的 三十 天 內 ， 被 醫院 強行 維持住 生命 跡象 ， 以 求 改善 死亡率 數據 ， 然而 這 種 延長 生命 的 方式 既 昂貴 又 不人道 。 不可 否認 的 是 ， 公開 外科 醫師 與 醫院 的 死亡率 指標 數據 ， 還是 有 一些 實質 的 好處 ， 像是 可以 讓 大家 看出 表現 很 差 的 執業 外科 醫師 ， 這些 人 或許 之後 就 會 停止 執業 。 在 一 個 從業 人員 不 太 願意 剔除 無能 同僚 的 專業 領域 中 ， 這 種 方法 是 非常 有 價值 的 篩選 機制 。 另外 ， 表現 較 差 的 醫院 也 可以 想 辦法 改善 自己 的 評量 表現 。 但是 在 這麼多 的 績效 指標 之下 ， 看起來 整體 仍 是 一逕 地 傾向 採收 那些 位在 較 低 樹枝 上 的 果實 ， 然後 希望 以後 還 能夠 持續 豐收 。 意思 也就是說 ， 揪出 表現 不 好 的 人 的 短期 經濟 效益 很 高 ， 但是 當 表現 不 好 的 人 都 被 淘汰 了 ， 這些 指標 卻 繼續 從 其他 人 身 上 採收 結果 。 一旦 超過 某 個 臨界點 ， 這 個 方法 的 邊際 成本 就 會 超過 邊際 效益 了 。 醫療 指標 愈來愈 多 造成 的 成本 有 多 高 、 作業 上 有 多 麻煩 ， 這 一 點 在 近期 的 美國 國家 醫學院 （ Institute of Medicine ） 報告 中 已經 有 明確 的 證據 。 各 大 主要 的 醫療 中心 ， 為 了 向 政府 官員 及 保險 業者 上報 品質 評鑑 結果 所 需 的 支出 ， 合計 共 占 淨收入 的 百分之一 。 與 評鑑 相關 的 行政 及 活動 支出 ， 據 估計 是 每 年 一千九百億 美金 ， 更 別 提 業者 在 將 資料 輸入 政府 的 病人 品質 報告 系統 時 ， 還 有 許多 無法 計算 的 支出 。 大型 醫療院所 一定 得 花錢 請 外部 的 公司 幫忙 輸入 資料 ， 但 小型 醫院 有時候 就 只好 留給 醫生 自己 處理 了 。 除了 收集 、 輸入 和 處理 有如 海嘯 般 龐大 的 資訊 之外 ， 還 有 其他 難以 計算 的 機會 成本 ， 比方說 醫生 與 其他 醫療 人員 把 原本 可以 用來 做 其他 事情 的 時間 ， 都 拿來 處理 評鑑 的