考古題 找出 出題 方向 ， 回頭 查書 提升 正確率 ， 而 成 了 優秀 的 臨床 醫師 。 但 也 如同 每 次 考試所 一再 提醒 我們 的 ， 那些 只 想 背誦 考古題 而 不 願 思考 的 人 ， 常常 是 試題 改變 時 全軍覆沒 的 那 群 。 ※ 在 非洲 行醫 ， 處處 可 見 各 種 考古題 的 遺毒 。 我們 病房 裡 所 照顧 的 病人 ， 是 由 樓下 門診處 收上來 的 ， 因此 住院 時 的 病歷 上 ， 已 有 前 一 位 醫師 看診 的 痕跡 。 一 開始 我 每 次 詳讀 病歷 都 頗為 驚異 ， 一 個 主訴 全身 虛弱 無力 但 體溫 正常 的 病人 為何 開上 了 第三 代 的 強效 抗生素 （ Ceftriaxone ） ？ 莫非 是 前 一 位 醫師 真知灼見 ， 早已 發現 什麼 隱藏 的 感染源 ， 甚至 猜測到 了 可能 的 感染 病菌 ？ 而 另 一 位 發喘 的 病人 看似 肺炎 ， 卻 給 了 許多 心臟病 的 藥物 ， 難道 是 聽診 時 就 懷疑 病情 並 不 單純 ， 除了 肺炎 之外 還 附帶 有 什麼 心臟 的 問題 嗎 ？ 直到 後來 病房 裡 住進 了 一 位 病人 ， 病歷 上 寫 著 「 嚴重 藥物 過敏 」 ， 因此 門診 醫師 給予 了 強效 的 類固醇 ， 口服 與 點滴 雙管齊下 。 但 皮膚 上 的 病灶 ， 微 癢 、 脫屑 ， 與 略帶 紅色 的 邊緣 ， 怎麼 看 都 像是 表皮 黴菌 感染 。 更 慘 的 是 ， 降低 免疫力 的 類固醇 恰巧 會 讓 這 種 疾病 雪上加霜 。 我們 及時 停 藥 ， 給予 抗 黴菌 藥物 治療 。 病人 之後 病況 就 明顯 改善 ， 那些 皮膚 病灶 也 脫落 了 一大半 。 若是 照 先前 醫囑 續用 類固醇 ， 病人 的 狀況 可能 就 不堪設想 了 。 從此 之後 ， 我 特別 研究 當地 醫師 開 的 那 串 洋洋灑灑 的 藥單 ： 他們 開 的 藥 隱隱 有 一 套 公式 ， 例如 ， 幾乎 每 個 住院 病人 都 開上 了 營養劑 、 止痛藥 ， 以及 抗生素 ， 這樣 的 藥物 組合 涵蓋 了 大部分 的 常見 疾病 。 而 呼吸 困難 的 病人 則 是 把 抗 感染 的 抗生素 與 利尿劑 同時 併用 ， 分明 是 將 「 喘 」 的 兩 大 病因 ── 肺炎 與 心臟病 造成 的 肺水腫 一起 治療 。 這 或許 是 當地 土法 煉鋼 的 智慧 ： 因為 沒有 資源 進行 正確 診斷 ， 所以 把 臨床 上 最 常見 的 幾 種 疾病 全 都 混搭 在一起 治療 。 以 門診 來 說 或許 可行 ， 畢竟 病人 長途跋涉 ， 往往 只有 機會 看 一 次 而 無法 再次 回診 ， 把 所有 可能 的 疾病 涵括 在 內 是 最 保險 的 做法 。 但 對於 已經 住院 觀察 的 病人 ， 似乎 就 有 再 斟酌 的 必要 了 。 尤其 是 在 抗生素 濫用 的 情況 下 ， 已經 出現 細菌 抗藥性 大幅 上升 的 警訊 ， 繼續 盲目 開藥 ， 可能 導致 未來 沒有 有效 的 抗生素 可以 使用 。 這 像是 沒有 經過 思考 ， 就 把 考古題 答案 死背 下來 應付 考試 一般 ； 對於 常見 疾病 還可以 應付 ， 但 往往 題目 一 個 改變 ， 用藥 就 完全 落空 。 例如 一 位 皮下 膿瘍 的 病人 ， 醫療團 感染科 醫師 在 抹片 時 發現 是 一 種 少見 的 奴卡氏菌 感染 （ Nocardiosis ） 。 這 種 感染症 臨床 病程 頗 似 結核病 ， 用 染結 核菌 的 特殊 染色法 也 染 得 出來 ； 只有 在 顯微鏡 底下 ， 可 見 型態 上 略 有 差異 ， 但 治療 方式 卻 相當 不同 。 那 位 病人 在 使用 一 週 抗生素 後 ， 原本 反覆 高燒 慢慢 被 控制下來 ， 膿腫 的 量 也 逐漸 減少 。 但 有 一 天 我 趕去 病房 時 ， 不 見 病人 ， 原來 是 另 一 位 當地 主治 醫師 讓 他 出院 了 ， 且 被 改為 結核病 治療 。 我 向 那 位 醫師 提出 抗議 ， 畢竟 抗 結核 藥物 是 重型 武器 ， 不但 副作用 多 ， 且 必須 長期 服用 ， 不 應 給得 如此 草率 。 但 那 位 醫師 理直氣壯 ， 反問 我 這 個 病人 的 抗酸性 染色 呈 陽性 反應 ， 肯定 就是 結核病 了 ， 為什麼 遲遲 不用 抗 結核 藥物 ？ 我 向 她 解釋 ， 我們 在 顯微鏡 下 再三 確認 過 不 是 結核菌 ， 而且 病人 在 治療 下 已 有 顯著 改善 ， 診斷 應該 是 奴卡氏菌 無誤 。 她 不以為然 ， 用 前輩 的 口吻 告訴 我 ： 「 或許 在 你們 國家 可能 是 奴卡氏菌 吧 ， 但是 依 我們 這裡 的 經驗 來 看 ， 肯定 就 是 肺結核 。 」 我 站 在 當場 ， 反覆 咀嚼 她 最後 一 句 話 ， 想到 不 知 多少 奴卡氏菌 的 病人 就 這樣 被 當成 肺結核 治療 。 我 想起 出國 前 ， 每 個 學長 分享 經驗 時 總會 說到 ， 改變 當地人 習慣 是 一定 會 遇到 的 難題 。 當地人 在 資源 不足 的 情況 下 ， 常常 發展出 一 套 似是而非 的 行事 準則 。 而 我們 帶來 證據 導向 的 醫療 ， 兩相 碰撞 之下 各 退 一 步 ， 彼此 磨合 與 學習 ， 當地 的 水準 才 有 提升 的 機會 。 但 在 那 之前 ， 又 有 多少 病人 無法 得到 正確 的 治療 ， 又 有 多少 抗生素 被 白白 浪費掉 呢 ？ 我 想 著 這 個 問題 許久 。 即使 這樣 的 困境 在 國際 合作 經驗 中 已經 算是 考古題 了 ， 但 我 依然 找 不 到 詳解 。 藥 我們 與 我們 的 藥 ， 注定 要 一起 終老 。 或許 到 了 生命 的 末期 ， 每 個 人 多多少少 都 需要 幾 種 藥物 ， 控制 疾病 ， 也 安慰 自己 。 史瓦濟蘭 政府 醫院 的 病房 內 附設有 小 藥庫 ， 擺放 幾 種 常用 的 藥物 與 醫材 。 有時 我 會 溜進 裡頭 ， 手指 隨意 在 藥架 上 拂 過 ， 辨認 不同 的 藥物 ， 如 在 百貨公司 展示架 上 瀏覽成 排 的 精品 。 我 不 喜歡 百貨公司 ， 我 喜歡 藥 。 架子 上 的 藥 有 各 種 劑型 。 透明 的 小 玻璃瓶 ， 捏起來 迎 著 光 微微 轉動 ， 裡面 的 白色 藥粉 推推 擠擠 ， 如 中學 畢業 旅行 時 在 墾丁 買 的 、 裝 了 星砂 的 小 罐子 ， 據說 可以 許願 。 這 種 裝 了 白色 藥粉 的 藥瓶 使用 時 ， 用 針筒 注入 蒸餾水 ， 上下 搖晃 使 藥粉 都 溶解 後 ， 再次 抽出 ， 加到 點滴 裡 或 注入 靜脈 管路 。 星砂 在 透明 的 水 中 旋轉 ， 飛舞 ， 然後 消失 。 整 瓶 復 又 澄清 的 藥液 ， 平靜 得 彷彿 施過 魔法 的 湖泊 。 __UNDEF__ 有些 注射 用 的 藥物 已 做成 小 罐裝 的 塑膠 點滴瓶 ， 如 抗生素 甲硝唑 （ metronidazole ） 。 使用 時 只要 取代 原本 吊 著 的 生理 食鹽水 ， 接上 輸液 管線 順 著 滴 即可