一 種 罕見 病症 — 上腔 靜脈 症候群 。 上腔 靜脈 是 把 暗沉 缺氧 的 靜脈 血液 從 手 、 頸 、 頭 、 臉 等 上半身 帶回 心臟 的 大 靜脈 ， 萬一 有 腫瘤 或 膿腫 阻擋 ， 甚至 因 傷口 結疤 而 受阻 ， 缺氧 的 血液 會 開始 堆積 ， 上半身 就 會 開始 腫脹 ， 逐漸 轉為 暗沉 。 我 不 知道 那 會不會 導致 舌頭 腫脹 ， 但 那 肯定 是 他 臉部 腫脹 暗沉 的 原因 。 不過 ， 我 已經 學會 在 檢查 病患 時 先 暫時 擱置 那些 想法 ， 於是 繼續 為 葛蘭茲 先生 檢查 身體 。 他 的 脖子 仍 有 個 洞 ， 是 前 幾 週 插入 呼吸管 幫 他 維生 留下來 的 。 他 的 胸 前 也 有 插管 排除 肺臟 血液 留下 的 疤痕 。 他 的 心跳 聽起來 悶悶 的 ， 不 太 清楚 ， 肚子 腫脹 ， 也 有 疤痕 ， 仍 插 著 一 支 灌食 的 管子 。 他 的 皮膚 蒼白 ， 生命力 薄弱 。 我 最後 的 檢查 結論 是 他 的 病情 仍 算 嚴重 ， 但 肯定 是 活下來 了 。 不過 ， 那 張 腫脹 暗沉 的 臉 及 大舌頭 還是 困擾 著 我 。 為什麼 舌頭 會 變成 那麼 大 ， 而且 呈 腫脹 狀態 ？ 我 碰觸 他 的 舌頭 ， 感覺 很 堅實 ， 不 是 軟塌塌 的 。 那 是 生理性 腫脹 ， 不 是 過敏 反應 。 應該 是 上腔 靜脈 症候群 沒 錯 。 果真如此 的話 ， 原因 是 什麼 ？ 是 許多 醫療 程序 留下 的 疤痕 組織 造成 的 ？ 是 膿腫 ？ 還是 腫瘤 ？ 深池 醫院 不 是 設備 新穎 的 地方 ， 沒有 電腦 斷層 掃描 ， 也 沒有 急診室 ， 但 我 心想 ， 也許 簡單 的 X 光片 可以 幫 我 看出 端倪 ， 所以 我 把 葛蘭茲 先生 送 上樓 去 照 X 光 ， 同時 跟 過去 親自 看 個 究竟 X 光片 能 看到 的 東西 其實 很 有限 ， 那 也 是 後來 發明 電腦 斷層 掃描 的 原因 。 X 光片 只 顯示出 陰影 。 她 舉 前 一 天 她 處理 的 個案 為 例 ， 那 五 頁 的 診斷 報告 都 是 手寫 的 ， 字跡 工整 ， 令 人 肅然起敬 。 她 結合 醫學院 累積 的 知識 和 住院 實習 的 經歷 ， 再 加上 自己 的 常識 判斷 ， 寫出 一 份 兼具 美感 與 藝術 的 報告 。 她 翻閱 病歷 給 我 看 ， 講解 每 項 測試 和 X 光 檢查 ， 帶 我 看 電腦 和 指示 系統 ， 同時 還 繼續 聊到 我 很 快 就 會 見到 的 幾 位 醫生 和 護士 。 接著 ， 她 帶 我 到 X 光室 和 化驗室 。 拉荷嫚 醫師 告訴 我 ， 我 必須 自己 解讀 X 光片 。 我們 確實 有 一 位 來自 縣立 醫院 的 醫事 放射師 ， 他 每 天 早上 會 來 這裡 ， 但 他 離開 以後 ， 我 必須 自己 研判 。 X 光室 的 兩 個 房間 就 像 醫師 辦公室 一樣 古樸 。 第一 間 放 著 X 光機 ， 角落 是 顯影 器材 和 暗房 。 拉荷嫚 醫師 指出 ， 這 表示 我們 不 需要 依照 現代化 醫院 的 X 光 標準 檢測 流程 作業 。 在 現代化 的 醫院 裡 ， 只有 認證 通過 的 技師 可以 碰 X 光機 ； 在 這裡 ， 我們 可以 參與 病患 的 X 光 檢測 ， 甚至 可以 提議 想 看 的 部位 和 角度 。 第二 個 房間 是 解讀 X 光片 的 地方 。 窗戶 上 覆蓋 著 一九四○年代 的 遮陽簾 ， 書架 上 放 著 蒙 了 灰 的 古老 X 光片 ， 當然 ， 它們 還是 很 重要 ， 日後 仍 用 得 到 。 房 裡 的 一 面 牆 上 裝 著 燈箱 ， 對面 放 的 是 一千一百七十八 位 醫院 病患 的 X 光 檔案 。 瞭解 歸檔 系統 後 ， 我 就 可以 讀取 所有 病患 的 X 光片 ， 不 需要 透過 檔案 管理員 或 電腦 系統 。 拉荷嫚 醫師 又 說 ， 我 可以 在 X 光室 對面 的 化驗室 檢驗 病患 的 血液 、 尿液 、 痰 或 皮膚 。 她 打開 化驗室 的 門 ， 我 看到 三 個 房間 ， 裡面 有 成 排 的 黑色 工作台 ， 上面 放 著 本生燈 、 離心 分離器 ， 最 棒 的 是 顯微鏡 ， 還 有 幻燈片盒 與 精緻 的 幻燈片夾 、 拭鏡紙 ， 以及 裝 化學 物品 的 小 瓶子 。 接著 ， 她 關上 化驗室 及 X 光室 的 門 ， 我們 一起 走回 醫師 辦公室 。 我 滿心 驚歎 ， 也 充滿 了 感激 。 深池 醫院 鮮為人知 ， 隱身 在 小 山丘 上 ， 遠離 健康 維護 組織 和 保險 公司 。 在 這裡 ， 我 有 機會 依照 著 我 接受 的 教導 、 學到 的 東西 、 想要 的 方式 來 行醫 。 我們 需要 的 只 是 足夠 的 時間 少 了 審查員 穿著 潔白 無瑕 的 長袍 在 一 旁 緊盯 ， 我們 可以 專心 做好 醫生 的 工作 — 找出 病患 哪裡 有 問題 ， 展開 適當 的 治療 ， 通常 醫生 與 患者 需要 的 只是 足夠 的 時間 來 進行 徹底 的 檢查 。 我 很 快 就 上手 了 。 清晨 ， 我 會 到 病房 巡 床 ， 之後 開始 接受 新 的 病患 入院 。 下午 ， 我 研讀 化驗室 的 化驗 結果 ， 和 家屬 談話 ， 執行 一些 手續 程序 等 作業 。 傍晚 ， 醫院 裡 的 其他 醫生 會 到 入院 病房 找 我們 ， 談論 一些 棘手 的 個案 。 我們 一起 X 光片 ， 為 病人 做 檢查 ， 討論 診斷 結果 。 下班 前 我 會 再 巡 一 次 房 。 這時 ， 夕陽 低垂 ， 我 坐 在 病床 邊 聆聽 他們 的 故事 。 最初 幾 年 ， 我 還 沒 開始 攻讀 博士 學位 ， 那時 我 在 醫院 全職 工作 ， 朝八晚五 ， 一 週 五 天 ， 下班 後 才 研究 自己 有 興趣 的 前現代 醫學 。 這裡 的 病患 大多 病重 ， 每逢 週一 和 週五 ， 病況 似乎 更加 嚴重 。 週一 狀況 不 好 ， 是 因為 週末 時 無法 像 平常 一樣 獲得 醫生 的 關注 ， 只有 緊急 狀況 才 由 住院 醫生 處理 。 週五 則 是 因為 這 天 下午 我們 會 收到 病 得 最 重 的 患者 。 舊金山 的 每 家 重 症 醫院 為了 在 週末 騰出 病床 ， 往往 會 在 週五 將 這 類 患者 轉院 。 事實 上 ， 病患 平日 的 病況 也 不 輕 。 我們 只 有 三 個 人 （ 蘿梅洛 醫師 和 芬特娜 醫師 合算為 一 人 ） ， 把 入院 病房區 的 三十六 名 病患 除以 三 ， 我 通常 要 負責 十二 位 ， 和 我 在 重 症 醫院 實習 時 負責 的 人數 一樣 。 我 第一 天 和 賈德 醫師 交接 時 得知 ， 這些 病患 的 情況 大多數 和 我 實習 時 遇到 的 病患 一樣 嚴重 。 在 入院 病房區 工作 感覺 很 自在 ， 而且 是 共同 決策 ， 工作 氣氛 令 人 滿意 。 感覺 自在 ， 是 因為 這裡 在 實體 上 感覺 很 熟悉 ： 小 辦公室 、 木桌 、 打開 的 窗戶 ， 還 有 書籍 。 就 心理 層面 來 說 也 很 熟悉 ： 病患 人數 ， 早上 充滿 刺激 ， 下午 解決 刺激 ， 平和 溫馨 地 結束 一 天 。 我 說 這裡 是 共同 決策 ， 意思 比較 接近 拉丁 語意 裡 的 合議 共事 。 入院 病房區 將 一 群 經驗 豐富 的 醫生 集中 在 這 個 小 空間 裡 ， 我們 相處 融洽 ， 相互 支援 ， 四 人 加起來 一共 有 六十多 年 的 醫療 經驗 ， 很少 遇到 無法 判斷 的 疾病 。 不過 ， 這裡 的 病患 的確 有 罕見 病症 。 醫界 有 句 俗諺 ： 「 常見 病狀 ， 司空見慣 。 」 但 在 深池 醫院 卻 是 ： 「 疑難雜症 ， 屢見不鮮 。 」 最 重要 的 是 ， 入院 病房區 整體 來 說 令 人 滿意 。 少 了 審查 利用率 的 審查員 穿著 潔白 無瑕 的 長袍 在 一 旁 緊盯 ， 我們 可以 專心 做好 醫生 的 工作 — 找出 病患 哪裡 有 問題 ， 展開 適當 的 治療 。 通常 醫生 與 患者 需要 的 只 是 足夠 的 時間 來 進行 徹底 的 檢查 罷了 。 我們 在 醫學院 裡 學到 ， 診斷 分析 應該 以 檢查 為 基石 ， 而 檢查 又 分成 三 個 部分 。 首先 是 「 病史 」 ， 那 是 病患 的 故事 ， 由 病患 講述 ， 醫生 則 以 數百 種 可能 的 詢問 ， 引導 病患 說出 狀況 。 醫生 的 詢問 應該 涵蓋 從 頭 （ 神經科 ） 到 腳 （ 骨科 ） 的 各 種 可能 症狀 。 第二 個 部分 是 體檢 ， 對 病患 做 有 系統 的 檢查 ， 同樣 是 從 頭 到 腳 。 幾 個 世紀 以來 ， 醫生 發現 ， 光 是 觀察 身體 的 跡象 就 可能 診斷出 許多 疾病 ， 這 類 跡象 有 數千 種 ， 有的 小 而 隱 ， 有的 顯而易見 ， 它們 都 能 指向 或 顯示 特定 的 疾病 。 一九六○年代 中期 ， 《 德高文 臨床 診斷 學 》 （ De Gowin & De Gowin ’ s edside __UNDEF__ Diagnostic Examination __UNDEF__ ） 整理 了 這些 跡象 ， 可 說 是 體檢 方面 的 聖經 ， 我們 四