在 講求 成本 效益 及 醫療 照護 效率 的 行動 開始 推動 之前 ， 我們 也 是 這麼 做 ， 不過 現在 已經 不可能 讓 人 只是 為了 檢查 而 住院 ， 有時 我們 要 花上 好幾 個 月 的 時間 才 搞清楚 病患 是 怎麼 回 事 。 為什麼 瑞士 還是 可以 這麼 做 ？ 他 說 因為 他們 沒有 健康 維護 組織 ， 至少 目前 還 沒有 。 在 瑞士 ， 醫療 仍 屬於 私人 經營 ， 醫生 自行 執業 ， 病患 有 自己 的 醫生 ， 在 某些 政府 政策 的 支持 下 ， 成本 還可以 負擔 。 首先 ， 每 位 瑞士 公民 都 必須 購買 基本 的 健康 保險 ， 所得 在 某 個 水準 以下 的 人 ， 政府 會 補貼 保費 。 依照 規定 ， 保險 公司 必須 以 非 營利 方式 銷售 這些 保險 ， 但 他們 可以 用 營利 的 方式 銷售 其他 額外 的 健康 保險 ， 因此 仍 有 辦法 獲利 。 社會 保障 難免 會 照顧 不 到 某些 病患 ， 因此 政府 也 會 補貼 日內瓦 大學 附屬 醫院 之類 的 公立 醫院 ， 這些 醫院 同時 也 是 醫學 研究 及 提供 醫療 與 護理 訓練 的 地方 。 此外 ， 瑞士 沒有 醫療 糾紛 問題 ， 所以 整體 的 成本 仍 足以 負擔 。 這裡 的 醫生 從來 不 曾 遭到 起訴 ， 他 也 不 知道 原因 。 也許 瑞士 的 律師 不 夠多 吧 。 當然 ， 他們 的 健康 照護 並 不 便宜 ， 占 國內 生產 毛額 的 一二．五％ ， 但 還是 比 美國 低 ， 而且 瑞士人 幾乎 都 很 滿意 。 醫生 的 薪資 確實 不 高 ， 但 由於 醫學 教育 是 免費 的 ， 畢業 後 不需 償還 鉅額 的 助學 貸款 ， 因而 不 需要 賺 那麼多 錢 。 「 急診室 是 什麼 樣子 ？ 」 我 問 ： 「 你 的 部門 也 有 急診室 ， 我 可以 看 一下 嗎 ？ 」 「 當然 可以 。 」 他 帶 我 穿過 走廊 ， 來到 一 個 大門 開啟 的 大 房間 ， 不過 裡面 沒有 開燈 。 房間 裡 有 七 張 床 ， 每 張 床 上 都 有 鼓漲 的 枕頭 和 羽絨 床單 ， 但 沒有 人 。 「 這裡 就 是 急診室 。 」 他 說 。 我 心想 ， 肯定 是 語言 溝通 出 了 問題 。 「 『 急診 』 室 ？ 」 我 再次 確認 ： 「 緊急 醫療 用 的 嗎 ？ 但 裡面 是 空 的 ， 大家 都 到 哪裡 去 了 ？ 」 門德斯 醫生 聳聳肩 ： 「 這裡 通常 都 是 空 的 。 外傷 會 送到 外科 ， 產婦 送到 婦產科 ， 這裡 的 緊急 醫療 不 多 ， 因為 人們 生病 時 會 去 找 自己 的 醫生 。 」 我們 在 急診室 門口 站 了 一會兒 ， 我 看 著 那 個 毫無 緊急 狀況 的 急診室 ， 心想 ， 哪 種 醫療 系統 會 毫無 緊急 狀況 ？ 更 驚人 的 是 ， 哪 種 醫療 系統 還 能 把 枕頭 弄得 那麼 蓬鬆 ， 被單 弄得 那麼 筆挺 ， 每 張 病床 上 還 鋪 著 羽絨 床單 ？ 她 眼睛 裡 的 羅阿絲蟲 它 未必 能 殺死 所有 成蟲 ， 治療 後 還是 可能 復發 。 Q 小姐 即將 回國 ， 在 祖國 無法 密切 追蹤 治療 ， 又 可能 再度 遭 虻蠅 叮咬 ， 因此 艾姆 醫師 不 建議 她 治療 。 我 在 醫院 的 酒精 與 毒品 勒戒區 待 了 兩 天 ， 在 流行病 和 移民 醫療區 待 了 一 天 ， 在 熱帶 疾病 醫療區 跟 著 艾姆 醫師 一 個 下午 。 唯一 讓 我 驚訝 的 是 他們 出現 在 深池 醫院 ， 而 不 是 重 症 醫院 。 不過 ， 我們 在 病房 裡 穿梭 時 ， 我 回想 過去 幾 年 的 行醫 經驗 ， 約略 可以 理解 這些 病患 為何 住在 深池 醫院 ， 而 不 是 重症 醫院 。 由於 美國 的 「 健康 維護 組織 」 （ HMO ） 和 「 住院 診斷 關聯群 」 （ DRG ） 改變 了 醫療 補助 的 方式 （ 注 1 ） ， 如今 醫生 和 醫院 是 靠 「 維護 健康 」 而 不 是 治病 來 收費 。 無論 病患 病 得 多重 ， 醫生 為 了 提升 醫療 照護 的 效率 ， 通常 每 個 月 向 每 位 病人 收取 固定 的 費用 ， 醫院 也 對 每 種 疾病 收取 固定 的 費用 （ 注 2 ） 。 如此一來 ， 醫生 只 想 留下 健康 的 病患 ， 醫院 只 想 盡量 縮短 病患 住院 天數 ， 盡可能 加快 檢查 。 然而 ， 像 坦恩 先生 、 戴芙琳 女士 、 戴明斯 先生 這 類 的 病患 ， 病情 嚴重 ， 無法 維持 健康 狀態 。 重症 醫院 在 照護 這樣 的 病患 時 ， 想要 維持 效率 又 不 虧損 的 唯一 方法 ， 就 是 盡快 讓 他們 出院 ， 只要 能 找到 慢性 醫院 願意 收留 ， 就 會 讓 他們 出院 。 在 舊金山 ， 深池 醫院 就 是 那樣 的 慢性 醫院 。 因此 ， 儘管 我 因為 這裡 的 患者 病重 程度 而 訝異 ， 卻 不 是 非常 震驚 。 直到 我 看到 希克曼 先生 。 賈德 醫師 告訴 我 ， 希克曼 先生 三十九 歲 ， 是 個 怪人 。 沒 人 知道 他 為什麼 成為 街民 ， 他 也 不 太 說話 。 他 之所以 被 送來 深池 醫院 ， 是 因為 拒絕 接受 一般 治療 。 他 罹患 肺結核 ， 又 不 依照 指示 每 天 服藥 四 次 ， 結核菌 不但 沒 被 消滅 ， 還 在 他 的 肺 裡 大量 滋生 ， 形成 膿包 ， 沒有 藥物 能夠 治療 ， 因此 他 被 送進 手術房 ， 摘除 感染 的 肺部 ， 移除 大半 的 胸腔壁 ， 包括 肋骨 、 胸骨 和 皮膚 ， 如此 才 能 由 內 而 外 癒合 。 賈德 醫師 說 那 是 一 種 古老 療法 ， 稱為 「 艾洛瑟 皮瓣 」 （ Eloesser flap ） ， 是 肺結核 藥物 研發 之前 的 發明 。 我們 的 任務 就 是 每 天 塗敷 那 個 開放性 傷口 兩 次 ， 並且 確認 希克曼 先生 服 了 藥 。 賈德 醫師 說明 結束 後 ， 把 我 介紹給 希克曼 先生 。 他 的 身形 瘦削 ， 躺 在 床 上 不 發 一 語 ， 兩 眼 緊 盯 著 天花板 。 他 沒 和 我 握手 ， 也 沒 轉 過 頭 來 看 我 。 我 走到 病床 左側 ， 賈德 醫師 走到 右側 ， 掀起 外層 的 覆蓋物 。 希克曼 先生 的 胸部 包 著 厚重 的 繃帶 ， 賈德 醫師 小心翼翼 拆下 繃帶 和 敷料 ， 逐一 放 在 附近 的 桌 上 。 接著 ， 我 往 希克曼 先生 的 開放性 傷口 一 探 ， 看到 醫生 挖開 的 凹洞 裡 ， 那 顆 毫無 遮蔽 又 脆弱 的 心臟 在 裡頭 怦怦 跳動 。 那 實在 太 特別 了 。 我 可以 看到 心包膜 的 纖細 薄膜 跳動 時 ， 因 光線 反射 而 發亮 。 隱約 可 見 的 細小 靜脈 和 動脈 交織 其 間 。 那 搏動 的 心臟 是 有 生命 的 ！ 那 種 有 生命力 的 感覺 ， 和 第一 次 做 大體 剖檢 時 貝克 先生 的 遺體 帶給 我 的 死寂感 ， 同樣 讓 人 印象深刻 。 我 和 賈德 醫師 就 這樣 站 著 ， 凝視 那 顆 粉紅色 的 心臟 兀自 跳 了 大約 一 分鐘 ， 希克曼 先生 始終 凝視 著 天花板 。 接著 ， 賈德 醫師 以 四 英寸 見方 的 乾淨 白 紗布 重新 包住 肺臟 的 缺口 ， 以 新 的 敷料 蓋住 心臟 ， 包住 胸腔 ， 再 把 被單 拉到 希克曼 先生 的 脖子 附近 。 我們 一起 走回 病房 前方 的 醫師 辦公室 ， 就 這樣 ， 他 把 索引卡 和 病人 都 交給 我 了 。 （ 注 1 ） 七○年代 ， 美國 的 醫療 補助 調整 並 不 是 由 醫生 主導 ， 而是 由 經濟學家 推動 的 。 經濟學家 認為 ， 若 能 優先 付費 給 讓 病患 保持 健康 的 醫生 ， 就 能 改善 醫療 費用 超支 的 問題 。 這 個 制度 不 是 以 實際 有 多少 病患 來 支付 費用 ， 而是 每 月 依照 固定 病患 人數 來 提供 固定 費用 ， 卻 忽略 了 每 個 月 病人 的 狀況 有所 不同 。 經濟學家 認為 ， 醫生 能 自行 制定 預算 ， 同時 學會 如何 提升 效率 。 醫生 確實 也 做到 了 。 既然 無法 控制 影響 健康 的 三 大 因素 — 人 的 行為 、 運氣 與 遺傳 ， 唯一 能 控制 預算 的 方式 ， 就 是 不 收 生病 的 、 運氣 不 好 的 ， 以及 有 遺傳 疾病 風險 的 患者 。 於是 有 些 醫生 將 診所 開 在 老式 維多利亞 建築 的 三樓 ， 沒有 電梯 ， 自然 隔絕 生病 或 行動 不便 的 患者 。 有 些 醫師 則 推廣 瑜珈 或 冥想 ， 吸引 對 保健 有 興趣 的 人 。 （ 作者 注 ） （ 注 2 ） 住院 診斷 關聯群 推行 的 概念 大致 相同 ， 不過 它 的 應用 對象 是 醫院 。 每 家 醫院 對 每 名 病患 的 診斷 與 治療 一律 收取 相同 的 費用 ， 完全 不 考慮 每 位 病患 的 狀況 未必 相同 。 經濟學家 認為 ， 如此一來 醫院 會 更 有 效率 。 醫院 因而 聘請 許多 管理 人員 ， 確實 落實 醫生 看診 是 最 有 效率 的 （ 而 不 是