密切 追蹤 治療 ， 又 可能 再度 遭 虻蠅 叮咬 ， 因此 艾姆 醫師 不 建議 她 治療 。 我 在 醫院 的 酒精 與 毒品 勒戒區 待 了 兩 天 ， 在 流行病 和 移民 醫療區 待 了 一 天 ， 在 熱帶 疾病 醫療區 跟 著 艾姆 醫師 一 個 下午 。 唯一 讓 我 驚訝 的 是 他們 出現 在 深池 醫院 ， 而 不 是 重 症 醫院 。 不過 ， 我們 在 病房 裡 穿梭 時 ， 我 回想 過去 幾 年 的 行醫 經驗 ， 約略 可以 理解 這些 病患 為何 住在 深池 醫院 ， 而 不 是 重症 醫院 。 由於 美國 的 「 健康 維護 組織 」 （ HMO ） 和 「 住院 診斷 關聯群 」 （ DRG ） 改變 了 醫療 補助 的 方式 （ 注 1 ） ， 如今 醫生 和 醫院 是 靠 「 維護 健康 」 而 不 是 治病 來 收費 。 無論 病患 病 得 多重 ， 醫生 為 了 提升 醫療 照護 的 效率 ， 通常 每 個 月 向 每 位 病人 收取 固定 的 費用 ， 醫院 也 對 每 種 疾病 收取 固定 的 費用 （ 注 2 ） 。 如此一來 ， 醫生 只 想 留下 健康 的 病患 ， 醫院 只 想 盡量 縮短 病患 住院 天數 ， 盡可能 加快 檢查 。 然而 ， 像 坦恩 先生 、 戴芙琳 女士 、 戴明斯 先生 這 類 的 病患 ， 病情 嚴重 ， 無法 維持 健康 狀態 。 重症 醫院 在 照護 這樣 的 病患 時 ， 想要 維持 效率 又 不 虧損 的 唯一 方法 ， 就 是 盡快 讓 他們 出院 ， 只要 能 找到 慢性 醫院 願意 收留 ， 就 會 讓 他們 出院 。 在 舊金山 ， 深池 醫院 就 是 那樣 的 慢性 醫院 。 因此 ， 儘管 我 因為 這裡 的 患者 病重 程度 而 訝異 ， 卻 不 是 非常 震驚 。 直到 我 看到 希克曼 先生 。 賈德 醫師 告訴 我 ， 希克曼 先生 三十九 歲 ， 是 個 怪人 。 沒 人 知道 他 為什麼 成為 街民 ， 他 也 不 太 說話 。 他 之所以 被 送來 深池 醫院 ， 是 因為 拒絕 接受 一般 治療 。 他 罹患 肺結核 ， 又 不 依照 指示 每 天 服藥 四 次 ， 結核菌 不但 沒 被 消滅 ， 還 在 他 的 肺 裡 大量 滋生 ， 形成 膿包 ， 沒有 藥物 能夠 治療 ， 因此 他 被 送進 手術房 ， 摘除 感染 的 肺部 ， 移除 大半 的 胸腔壁 ， 包括 肋骨 、 胸骨 和 皮膚 ， 如此 才 能 由 內 而 外 癒合 。 賈德 醫師 說 那 是 一 種 古老 療法 ， 稱為 「 艾洛瑟 皮瓣 」 （ Eloesser flap ） ， 是 肺結核 藥物 研發 之前 的 發明 。 我們 的 任務 就 是 每 天 塗敷 那 個 開放性 傷口 兩 次 ， 並且 確認 希克曼 先生 服 了 藥 。 賈德 醫師 說明 結束 後 ， 把 我 介紹給 希克曼 先生 。 他 的 身形 瘦削 ， 躺 在 床 上 不 發 一 語 ， 兩 眼 緊 盯 著 天花板 。 他 沒 和 我 握手 ， 也 沒 轉 過 頭 來 看 我 。 我 走到 病床 左側 ， 賈德 醫師 走到 右側 ， 掀起 外層 的 覆蓋物 。 希克曼 先生 的 胸部 包 著 厚重 的 繃帶 ， 賈德 醫師 小心翼翼 拆下 繃帶 和 敷料 ， 逐一 放 在 附近 的 桌 上 。 接著 ， 我 往 希克曼 先生 的 開放性 傷口 一 探 ， 看到 醫生 挖開 的 凹洞 裡 ， 那 顆 毫無 遮蔽 又 脆弱 的 心臟 在 裡頭 怦怦 跳動 。 那 實在 太 特別 了 。 我 可以 看到 心包膜 的 纖細 薄膜 跳動 時 ， 因 光線 反射 而 發亮 。 隱約 可 見 的 細小 靜脈 和 動脈 交織 其 間 。 那 搏動 的 心臟 是 有 生命 的 ！ 那 種 有 生命力 的 感覺 ， 和 第一 次 做 大體 剖檢 時 貝克 先生 的 遺體 帶給 我 的 死寂感 ， 同樣 讓 人 印象深刻 。 我 和 賈德 醫師 就 這樣 站 著 ， 凝視 那 顆 粉紅色 的 心臟 兀自 跳 了 大約 一 分鐘 ， 希克曼 先生 始終 凝視 著 天花板 。 接著 ， 賈德 醫師 以 四 英寸 見方 的 乾淨 白 紗布 重新 包住 肺臟 的 缺口 ， 以 新 的 敷料 蓋住 心臟 ， 包住 胸腔 ， 再 把 被單 拉到 希克曼 先生 的 脖子 附近 。 我們 一起 走回 病房 前方 的 醫師 辦公室 ， 就 這樣 ， 他 把 索引卡 和 病人 都 交給 我 了 。 （ 注 1 ） 七○年代 ， 美國 的 醫療 補助 調整 並 不 是 由 醫生 主導 ， 而是 由 經濟學家 推動 的 。 經濟學家 認為 ， 若 能 優先 付費 給 讓 病患 保持 健康 的 醫生 ， 就 能 改善 醫療 費用 超支 的 問題 。 這 個 制度 不 是 以 實際 有 多少 病患 來 支付 費用 ， 而是 每 月 依照 固定 病患 人數 來 提供 固定 費用 ， 卻 忽略 了 每 個 月 病人 的 狀況 有所 不同 。 經濟學家 認為 ， 醫生 能 自行 制定 預算 ， 同時 學會 如何 提升 效率 。 醫生 確實 也 做到 了 。 既然 無法 控制 影響 健康 的 三 大 因素 — 人 的 行為 、 運氣 與 遺傳 ， 唯一 能 控制 預算 的 方式 ， 就 是 不 收 生病 的 、 運氣 不 好 的 ， 以及 有 遺傳 疾病 風險 的 患者 。 於是 有 些 醫生 將 診所 開 在 老式 維多利亞 建築 的 三樓 ， 沒有 電梯 ， 自然 隔絕 生病 或 行動 不便 的 患者 。 有 些 醫師 則 推廣 瑜珈 或 冥想 ， 吸引 對 保健 有 興趣 的 人 。 （ 作者 注 ） （ 注 2 ） 住院 診斷 關聯群 推行 的 概念 大致 相同 ， 不過 它 的 應用 對象 是 醫院 。 每 家 醫院 對 每 名 病患 的 診斷 與 治療 一律 收取 相同 的 費用 ， 完全 不 考慮 每 位 病患 的 狀況 未必 相同 。 經濟學家 認為 ， 如此一來 醫院 會 更 有 效率 。 醫院 因而 聘請 許多 管理 人員 ， 確實 落實 醫生 看診 是 最 有 效率 的 （ 而 不 是 做出 最 重要 的 診斷 ） ， 看診 速度 也 是 最 符合 效益 的 。 這 導致 未曾 預料 的 結果 ： 病人 還 沒 恢復 就 被 要求 出院 ， 而且 往往 很 快 又 再度 入院 。 這 不但 沒 效率 ， 醫療 費用 也 不斷 節節 高 升 。 （ 作者 注 ） 命定 的 順序 住院 候補 名單 上 有 兩百多 人 ， 醫生 依照 候補 順序 接收 病患 ， 我 後來 感覺到 ， 那 順序 可 說 是 命運 的 安排 。 帶 我 進入 狀況 的 是 拉荷嫚 醫師 ， 不過 這裡 需要 注意 的 細節 竟然 少之又少 。 拉荷嫚 醫師 是 義大利裔 ， 來自 紐約 ， 做 事 俐落 ， 幽默 風趣 ， 熱情 健談 。 我 的 座位 在 角落 靠 窗 ， 那 張 木桌 看起來 不 太 牢靠 。 往 窗 外 望去 ， 越過 停車場 就 是 綠色 的 山丘 ， 還可以 看到 病患 、 醫護 人員 和 救護車 來來往往 。 同樣 擠 在 這 個 辦公室 裡 的 ， 還 有 一 部 電腦 、 拉荷嫚 醫師 的 辦公桌 、 蘿梅洛 醫師 的 辦公桌 、 一 個 衣帽架 ， 以及 幾 張 為 家屬 或 來訪 醫師 準備 的 椅子 。 拉荷嫚 醫師 解釋 ， 蘿梅洛 醫師 和 芬特娜 醫師 是 入院 病房 的 另外 兩 位 醫生 ， 她們 兩 人 分攤 一 份 全職 的 工作 ， 也就是說 ， 她們 共用 一 張 桌子 ， 共同 照顧 一 群 病人 ， 往後 我 跟 她們 會 日漸 熟絡 。 蘿梅洛 醫師 來自 古巴 ， 在 佛羅里達州 成長 ， 是 家族 中 第一 位 上大學 的 人 ， 念 的 是 長春藤 盟校 ， 又 在 美國 最 優秀 的 醫學 課程 中 受訓 ， 婚姻 也 很 美滿 。 拉荷嫚 醫師 說 她 很 有 抱負 ， 思緒 清楚 ， 不過 兩 個 成長 經歷 — 從 古巴 小女孩 變成 優秀 的 美國 學生 — 不 是 融合 得 很 好 ， 所以 她 有點 像 左右 兩 邊 不 太 協調 的 塑膠 假人 。 在 我們 這 個 小 辦公室 外 ， 蘿梅洛 醫師 親切 又 有 耐心 ， 但 一 進 這 個 辦公室 ， 她 犀利 機靈 ， 受不了 傻瓜 。 相反 的 ， 芬特娜 醫師 表裡如一 。 她 的 父親 也 是 醫生 ， 無論 在 辦公室 裡外 她 都 很 溫和 良善 ， 聽 笑話 時 會 哈哈 大笑 ， 但 本身 不 太 開玩笑 。 拉荷嫚 醫師 又 說 ， 芬特娜 醫師 對 醫學 幾乎 無 所 不 知 ， 但 她 很 謙虛 ， 不會 主動 教導 別人 ， 所以 我 必須 主動 詢問 。 幸好 芬特娜 醫師 無 所 不 知 ， 因為 她 永遠 無法 在 那 張 和 蘿梅洛 醫師 共用 的 桌 上 找到 任何 東西 。 她 把 信箱 收到 的 所有 東西 都 推 疊 在 桌子 一角 ， 捨不得 丟 ， 怕 傷 了 任何 人 的 心 ， 包括 散發 廣告 傳單 的 人 。 我們 四 人 負責 醫院 的 入院 事宜 ， 一 天 最多 會 有 三 、 四 個 人 入住 。 每 天 早上 我 都 會 接到 新 的 病患 。 候補 名單 上 有 兩百多 人 ， 入住 標準 是 根據 病患 的 需求 和 醫院 能 提供 的 醫療 來 判斷 。 有的 病患 從 舊金山 各 地 轉診