患者 到達 醫院 時 ， 要 馬上 給 溶 血 栓藥 及 肝素 （ 抗 血栓 劑 ） ， 盡快 把 冠狀動脈 的 血流 打通 ， 讓 心肌 得到 氧氣 。 適當 的 治療 後 ， 大部分 患者 的 心臟 功能 可以 恢復 ， 過 正常 生活 ， 但 復發 風險 高 ， 要 繼續 使用 藥物 預防 再 發 。 最 常用 的 藥 是 低劑量 阿司匹林 。 阿司匹林 不只 能 治 頭痛 ， 還可以 預防 心肌 梗塞 、 腦中風 及 癌 的 作用 ， 被 稱為 「 靈藥 」 。 阿司匹林 的 預防 功效 是 它 會 抑制 血小板 凝聚 。 血小板 是 動脈 血栓 的 主角 。 血小板 是 血球 的 一 種 ， 是 很 不 典型 的 細胞 。 在 電子 顯微鏡 下 觀看 血小板 ， 可以 看出 血小板 像 一 個 小 盤子 或是 小 餅 。 它 沒有 細胞核 。 也 難怪 十九世紀 的 病理學家 在 一般 顯微鏡 下 看到 這 個 小 而 扁 的 東西 ， 還 以為 它 是 白血球 死 後 的 殘骸 。 連 當代 最 有 權威 、 最 具 聲望 的 病理學家 菲爾紹 也 認為 這 個 血 中 小 東西 不可能 有 重要性 ， 因此 科學家 們 雖然 看見 了 血小板 ， 卻 不 認識 血小板 ， 血小板 就 被 遺忘 了 ！ 血小板 的 影響 __UNDEF__ 十九世紀 後期 ， 生理學家 及 醫學家 才 認定 血小板 是 有 功能 的 ， 是 生理 止血 的 要角 。 一九七○年 後 ， 利用 電子 顯微鏡 及 一 種 測量 血小板 凝聚 的 儀器 ， 才 逐步 解開 血小板 的 特徵 ， 而 肯定 血小板 是 具 特性 的 細胞 。 它 沒有 細胞核 ， 因此 不能 繁殖 ， 一旦 由 骨髓 製造 進入 血液 循環 ， 便 注定 其 一生 的 命運 。 它 的 一生 只 有 單一 任務 ── 止血 。 參與 止血 工作 時 ， 血小板 把 細胞 內 的 物質 分泌到 細胞 外 ， 就 死亡 了 。 因此 ， 血小板 被 認為 是 具有 高 使命 的 犧牲 細胞 。 動脈 粥狀 斑塊膜 破裂 時 ， 第一 個 黏附 到 裂縫 的 是 血小板 。 先 是 幾 個 血小板 黏附 上去 ， 但 很 快 地 一 大 群 血小板 也 趕來 參與 。 這些 血小板 凝聚 ， 形成 一 個 不 很 堅固 的 小 栓塞 。 血小板 之所以 能 形成 凝聚體 ， 是 靠 血小板 釋放出 的 小 分子 化學物 ， 這些 化學物 利用 不同 機制 達到 最後 相同 目標 ： 形成 血栓 。 血小板 本身 並 不 形成 堅固 的 血栓 ， 必須 跟 血 中 凝血 因子 合作 。 血 中 有 多 種 不同 凝血 因子 ， 粥狀 斑塊膜 裂開 會 啟動 凝血 因子 ， 產生 一連串 瀑布式 的 化學 反應 ， 最終 產生 纖維 蛋白 。 纖維 蛋白 形成 纖維網 將 血小板球 穩定住 ， 形成 固定 的 血栓 。 血小板 投入 產生 血栓 並非 本意 ， 但 斑塊膜 破裂 時 暴露出 的 物質 和 血管 破裂 暴露 的 結締 組織 相似 ， 血小板 無法 區分 ， 於是 全力 助長 血栓 。 用 俗話說 ， 血小板 是 被 騙 了 ！ 阿司匹林 的 使用 __UNDEF__ 阿司匹林 是 二十世紀 前期 很 常 用 的 止痛 消炎藥 ， 歐美 國家 幾乎 家家戶戶 必備 。 使用 者 多 時 ， 就 會 有 些 副作用 出現 ， 其中 一 個 副作用 是 出血 。 有的 人 使用 阿司匹林 後 會 流 鼻血 及 皮膚 出血 ， 更 嚴重 的 是 手術 時 出血 不止 。 阿司匹林 的 出血 副作用 是 因為 抑制 了 血小板 的 凝聚 。 它 是 經由 抑止 血小板 內 的 一 種 叫做 COX-1 的 酶 ， 這 個 酶 能 幫助 血栓素 產生 。 血栓素 是 血小板 凝聚 的 重要 化學 因子 ， 阿司匹林 引起 出血 就是 經由 抑止  COX-1  來 減低 血小板 凝聚 ， 一旦 小 血管 受傷 裂開 便 會 血流 不止 。 既然 阿司匹林 會 抑止 血小板 凝聚 ， 用來 對抗 血栓 可能 有 功效 。 一九八○年代 的 臨床 試驗 證明 阿司匹林 的確 能 有效 預防 冠心病 及 腦中風 再 發 。 當時 對 阿司匹林 的 使用 劑量 產生 了 一些 爭議 。 有 人 主張 使用 一般 成人用 的 阿司匹林 劑量 ， 有的 則 主張 低 劑量 ， 近乎 嬰兒 的 劑量 。 研究 結果 發現 ， 低劑量 的 效果 不 比 成人 劑量 差 ， 但 副作用 較少 ； 所謂 的 低劑量 是 一百 毫克 以下 。 美國 的 低劑量 阿司匹林 藥片 是 每 片 八十一 毫克 ， 而 歐洲 則 是 七十五 毫克 。 臺灣 較 常 用 的 是 一百 毫克 藥片 。 這 三 種 劑量 並 沒有 太 大 差別 ， 都 算 低 劑量 。 得 過 心肌 梗塞 或 缺血性 腦中風 的 人 ， 使用 低劑量 阿司匹林 可以 預防 這些 心血管 疾病 再 發 。 除了 服用 低劑量 阿司匹林 ， 多 運動 、 健康 飲食 、 舒壓 及 控制 三 高 也 是 很 重要 的 預防 的 策略 。 另外 就是 將 冠狀動脈 內 粥狀 斑塊 較 大 的 部分 做 冠狀動脈 擴張 手術 ， 減少 血管 阻塞 ， 讓 血流 順暢 。 冠狀動脈 擴張 手術 是 使用 氣球 在 冠狀動脈 內 擴張 ， 將 硬化 組織 壓平 ， 增加 血管 口徑 。 後來 發明 了 放置 支架 ， 更 有利 地 除去 斑塊 ， 維持 管道 開通 及 血流 暢通 。 放 支架 有 個 很 大 的 副作用 是 血栓 ， 支架 會 吸引 血小板 ， 引起 血小板 凝聚 及 血液 凝血 蛋白 凝固 ， 所以 放入 支架 後 要 使用 抗 血小板 藥物 ， 預防 支架 上 血栓 堵塞 。 支架 是 由 合金 材料 製造 ， 雖然 所 選 的 合金 材料 與 血液 相容性 高 ， 但 仍 會 發生 血小板 血栓 。 血小板 血栓 長 到 相當 大 時 會 堵塞 管道 ， 又 將 血流 堵塞住 。 為 了 預防 血栓 ， 抗 血小板 藥物 是 需要 的 。 用來 預防 支架 血栓 的 抗 血小板 劑 有 兩 種 ： 阿司匹林 及 二磷酸腺苷 抑制劑 。 血小板 活化 之後 ， 不只 會 產生 血栓素 ， 還 會 釋放出 二磷酸腺苷 （ Adenosine diphosphate ， 簡稱 ADP ） 。 二磷酸腺苷 是 促進 血小板 凝聚 的 主力 ， 與 血栓素 合作 會 加強 血小板 凝聚 。 ADP 會 引起 血小板 凝聚 是 經由 血小板 表面 的 受體 ， 將 受體 以 小 分子 化學物 阻塞住 ， 血小板 凝聚力 就 大減 。 這 種 受體 被 用來 做 標的 ， 篩選 小 分子 抑止物 。 會 抑止 受體 作用 的 小 分子 化學物 被 選出 後 ， 經由 動物 實驗 及 人體 試驗 證明 有 抗 血栓 效果 。 這 類 藥 已經 有 幾 種 在 臨床 使用 ， 如 氯吡格雷 （ Clopidogrel ， 商標 名 「 保栓通 」 Plavix ） __UNDEF__ 及 替格瑞洛 （ Ticagrelor ， 商標 名 「 倍林達 」 Brilinta ） 。 將 阿司匹林 及 二磷酸腺苷 抑制劑 （ 如 保栓通 ） 合起來 使用 ， 可以 有效 抑止 血小板 凝聚 ， 減輕 血栓 問題 。 但 由於 血小板 凝聚 功能 受 干擾 ， 出血 的 副作用 高 ， 使用 上 要 格外 小心 。 第 9   章 __UNDEF__ __UNDEF__ 天然 抗 血栓 藥 ： 水蛭 與 肝素 __UNDEF__ 血栓 不只 會 引起 心肌 梗塞 或 缺血性 中風 ， 也 會 堵塞 腿部 靜脈 ， 導致 靜脈 栓塞症 。 腿部 的 靜脈 栓塞 不 算 非常 嚴重 的 病 ， 有 些 人 甚至 沒有 症狀 ， 其 症狀 大多 是 腿部 腫脹 、 發炎 及 疼痛 ， 經 使用 抗凝血劑 後 ， 不適感 會 快速 消失 。 但是 靜脈 血栓 症 在 歐美 國家 卻 被 認為 是 嚴重 、 可怕 的 病 。 為什麼 呢 ？ 因為 腿部 靜脈 上 的 血栓 會 脫離 管壁 ， 進入 血液 循環 ， 隨著 血 流入 右 心房 ， 然後 進入 肺動脈 ， 將 肺動脈 堵塞住 。 肺動脈 是 交換 氧氣 之 處 ， 一旦 堵住 ， 氧氣 進不了 紅血球 ， 會 呈現 肺部 及 全身 缺氧 ， 引起 胸 痛 、 呼吸 困難 、 心跳 加快 等等 症狀 ， 甚至 死亡 。 腿部 靜脈 血栓 即使 症狀 輕微 或 無 症狀 ， 也 會 產生 肺動脈 阻塞 的 嚴重 問題 ， 因此 相當 嚇人 。 靜脈 血栓症 （ 涵蓋 肺動脈 阻塞 ） 在 美 歐 白種人 發生率 高 ， 因此 頗 受 西方 國家 注重 ， 但 華人 的 靜脈 血栓症 相對 較 少見 ， 在 臺灣 不 被 認為 是 主要 疾病 。 靜脈 栓塞症 與 心肌 梗塞 的 栓塞物 成分 相似 ， 都 是 由 血小板 及 血液 凝固 分子 組成 ， 但是 起因 完全 不同 。 心肌 梗塞 是 動脈 硬化 的 斑塊 破裂 造成 血栓 ， 而 靜脈 栓塞 是 血流 滯慢 ， 血液 積 在 正常 靜脈 引起 血液 凝固 。 靜脈 血栓 是 以 血液 凝固 為主 ， 血小板 凝聚 為輔 ， 而 心肌 梗塞 則 以 血小板 凝聚 為 主因 。 水蛭 療法 __UNDEF__ 關於 抗 凝血 的 藥物 開發 ， 則 是 取 之於 自然 。 有趣 的 是 ， 抗 血栓 藥 的 研發 對象 是 吸血蟲 。 自然界 有 不少 昆蟲 或 動物 是 靠 吸食 哺乳動物 血液 存活 ， 較 熟悉 的 例子 如 蚊子 、 蜱蟲 、 水蛭 等 。 這些 動物 的 唾液 含有 抗 凝血 的 酶 ， 因此 吸血 時 ， 血液 不會 凝固 。 也 有 幾 種 毒蛇 及 蝙蝠 咬人 時 ， 利用 唾液 中 的 抗 凝固 蛋白 讓 人 的 血液 不會 凝固 ， 導致 大量 出血 甚至 死亡 。 生化學家 從 吸血蟲 、 毒蛇 及 蝙蝠 唾液 中 已經 分離出 多 種 抗 凝血 蛋白 ， 這些 蛋白 雖然 沒有 開發成 治療 血栓 的 藥物 ， 但是 對 新 藥 的 開發 仍 有 很 大 的