低 。 這 群 新 藥 已 逐漸 取代 法華林 這 個 老牌 藥 。 現在 已經 有 四 種  Xa  抑止劑 上市 ， 其中 兩 種 拜瑞妥 （ Xarelto , rivaroxaban ） 及 艾必克凝 （ Eliquis , apixaban ） 已經 普遍 使用 。 另外 一 種 口服 直接 抗 血栓 藥 叫做 普栓達 （ Dabigatran ） 是 以 凝血酶 （ Thrombin ） 為 標的 。 這 類 藥 的 醫療 用途 繼續 在 擴充 ， 已經 成為 二十一世紀 新 藥 開發 的 一 大 突破 ， 也 是 標的 製藥 的 成功 典範 。 直接 口服 抗 血凝 藥物 已 可 替代 可邁丁 ， 做為 急性 靜脈 栓塞 以 肝素 治療 後 的 長期 抗 凝血 劑 ， 而且 對 心房 顫動 引起 的 中風 後 預防 也 相當 有效 。 使用 直接 口服 抗 血栓 劑 不 需要 去 醫院 做 血液 檢驗 調整 劑量 ， 相當 安全 ， 出血 副作用 不 大 ， 因此 使用 起來 讓 人 更加 安心 、 容易 與 方便 。 第3 課 __UNDEF__ 壞 膽固醇 與 冠心病 __UNDEF__ __UNDEF__ 解開 冠心病 風險 之 謎 __UNDEF__ 高血脂 是 風險 之 首 __UNDEF__ 預防 冠心病 的 萬靈藥 __UNDEF__ __UNDEF__ 二十世紀 將近 中旬 時 ， 心肌 梗塞 變 得 猖狂 ， 造成 恐慌 。 美國 在 麻州 的 小鎮 佛明罕 （ Framingham ） 設立 社區 追蹤 研究 ， 探索 引起 心冠病 的 風險 因子 。 這 一 個 創 世紀 的 社區 追蹤 研究 計畫 相當 成功 ， 也 成為 冠心病 流行病學 研究 的 範本 。 英國 、 瑞典 、 荷蘭 等 國 相繼 建立 類似 的 社區 研究 ， 找出 了 公認 的 血管 硬化 及 冠心病 風險 因子 ， 其中 以 高脂肪 為 最 主要 。 高脂肪 涵蓋 不同 種類 的 化學 成分 ， 其 化學 分析 結果 顯示 ， 所謂 含 壞 膽固醇 的 LDL ， 就 是 血管 硬化 最 主要 的 危險 因子 。 有 一 位 日本 學者 與 美國 默克 公司 研究 人員 合作 發展出 降低 壞 膽固醇 的 藥物 ， 這 個 發現 是 來自於 土壤 中 的 黴菌 。 後來 類似 藥物 可以 用 化學 方法 人工 製造 ， 這 類 藥物 統稱為 「 他汀 」 （ Statin ） 。 他汀類 藥物 可以 有效 降低 血 中 壞 膽固醇 ， 並 具有 抗 炎 及 細胞 保護 作用 ， 被 認為 是 阿司匹林 之後 的 靈藥 。 第 11  章 __UNDEF__ __UNDEF__ 解開 冠心病 風險 之 謎 __UNDEF__ 冠心病 指 的 是 冠狀動脈 硬化 引起 的 心臟病 ， 如 ： 急性 心肌 梗塞 及 狹心症 ， 其中 以 心肌 梗塞 為 主要 。 心肌 梗塞 雖然 早已 存在 ， 但 直到 二十世紀 初 才 被 發現 ， 而且 有 了 心電圖 的 技術 後 ， 才 能 確定 診斷 。 發現 初期 原本 以為 這 是 一 種 罕見 疾病 ， 在 診斷 技術 進步 之後 ， 到 了 一九四○年代 ， 心肌 梗塞 變 得 相當 普遍 。 心肌 梗塞 往往 發生 突然 ， 症狀 嚴重 ， 常 造成 患者 痛苦 及 家人 不安 ， 但 當時 醫界 對 病因 及 病理 一無所知 ， 並 沒有 好 的 預防 及 治療 。 佛明罕 心臟 研究 計畫 __UNDEF__ 美國 國家 衛生 研究院 （ NIH ） 是 政府 的 研究 機構 ， 專門 研究 疾病 病因 、 發病 機制 、 病理 及 治療 ， 設立 以 疾病 為主 的 研究所 ， 其中 一 個 研究所 專門 研究 心血管 。 為了 進一步 了解 冠心病 的 特徵 及 發病 因素 ， 這 個 研究所 在 美國 麻州 的 小城 佛明罕 設立 研究站 ， 進行 社區 冠心病 追蹤 研究 ， 這 就 是 聞名 全球 的 「 佛明罕 心臟 研究 計畫 」 。 在 一九四八年 設立 時 是 一 項 創舉 。 佛明罕 居民 兩萬多 人 ， 很少 搬遷 ， 因此 適合 做 長期 追蹤 研究 。 由於 社區 研究 在 當代 是 種 新 嘗試 ， 要 延攬 居民 參與 計畫 還 真 不 容易 。 剛 開始 時 ， 居民 很 怕 被 當作 白老鼠 做 實驗 ， 因此 意願 不 高 ， 計畫 主持人 及 研究 人員 還 得 想 一些 方法 鼓勵 參與 ， 總算 延攬 了 五千多 位 居民 加入 。 參與 者 先 到 社區 計畫 附設 的 診所 做 身體 檢查 與 抽血 ， 並 做 心電圖 ， 之後 定期 通訊 追蹤 ， 得 病 時 要 到 醫院 診斷 及 治療 。 由於 居民 在 追蹤 期間 狀態 穩定 ， 失聯 的 參與 者 不 多 。 後來 居民 與 這 個 計畫 打成一片 ， 非常 支持 。 初代 參與 的 居民 年老 後 ， 由 第二 代 居民 繼續 。 這 個 計畫 到 今日 還 進行 ， 參與 者 已經 是 第四 代 。 檢查 的 項目 也 隨著 時代 改變 ， 起初 是 生化 指標 ， 後來 加入 基因 指標 。 最近 基因體 技術 進展 迅速 ， 已 可 用來 做為 健康 檢查 及 風險 檢驗 的 資料 。 數據 累積 很多 ， 裡面 藏 著 寶貴 的 風險 資訊 等待 發掘 。 佛明罕 心臟 研究 計畫 目前 已經 有 了 顯著 成果 ， 貢獻 鉅大 。 近期 加入 基因體 指標 及 大 數據 分析 ， 將 會 帶來 更 大 的 影響 。 佛明罕 心臟 研究 計畫 初期 四 年 的 追蹤 研究 結果 於 一九五七年 發表 ， 最 主要 的 發現 是 抽菸 、 高 膽固醇 、 高血壓 及 肥胖 會 增加 冠心病 的 風險 ， 而 經常 運動 則 能 減低 風險 。 繼續 追蹤 了 幾 年 後 ， 又 發現 糖尿病 及 高血糖 也 是 重要 的 風險 因子 。 佛明罕 社區 長期 追蹤 研究 的 結果 發表 後 ， 社區 追蹤 研究 火熱 起來 ， 西歐 幾 個 國家 也 設立 了 社區 冠心病 研究案 ， 尋找 高風險 因子 ， 結果 都 和 佛明罕 心臟 研究 計畫 發掘出 的 風險 因子 一樣 ： 抽菸 、 高 膽固醇 、 高血壓 、 缺乏 運動 、 肥胖 、 糖尿病 ， 這些 就 是 全球 共通 的 冠心病 危害 因子 。 冠心病 與 高風險 因子 的 因果 關係 __UNDEF__ 高風險 因子 指 的 是 這些 因子 與 冠心病 有 密切 關係 ， 但 其 因果 關係 尚 不 清楚 。 譬如說 ， 研究 結果 顯示 抽菸 者 得 冠心病 機率 加倍 時 ， 並 不能 確定 抽菸 是 增高 冠心病 的 原因 ， 有 可能 抽菸 者 的 其他 習性 才 是 真正 增加 冠心病 的 原因 。 那 要 如何 確定 抽菸 與 冠心病 有 因果 關係 ？ 一 個 方法 是 觀察 戒菸 之後 冠心病 的 發生率 是否 降低 。 而 證明 其他 的 風險 因子 的 因果 關係 也 是 如此 。 一九七○年代 末期 ， 美國 開始 大規模 推行 戒菸 、 降 血壓 及 降 膽固醇 的 運動 。 其中 以 戒菸 做 得 最 徹底 。 先 從 勸導 開始 ， 後來 立法 禁止 工作 場所 、 室 內 禁菸 。 幾 年 後 ， 公共 場所 包括 學校 、 劇院 、 餐館 、 旅館 、 開會 場地 、 機場 及 公共汽車 、 火車 上 全面 禁菸 。 這些 策略 相當 有效 ， 抽菸 者 人數 減半 。 至於 高血壓 及 高 膽固醇 則 由 醫師 執行 預防 醫學 的 工作 ， 極力 以 各 種 方法 降低 血壓 及 膽固醇 。 當時 已經 有 幾 種 治療 高血壓 及 高 膽固醇 的 藥 ， 因為 有 需求 ， 新 種類 的 藥物 陸續 出爐 ， 高血壓 得以 有效 控制 ， 而 膽固醇 也 有效 地 降低 。 冠心病 死亡率 在 二十 年 內 已 降 了 一半 。 戒菸 、 降 血壓 、 減 膽固醇 ， 每 個 項目 單獨 都 有 降低 冠心病 發生 及 死亡率 的 效果 ， 這 也 證實 了 抽菸 、 高血壓 及 高 膽固醇 確實 會 引起 冠心病 。 除了 繼續 以上 三 項 預防 工作 ， 後續 醫界 也 加強 糖尿病 的 治療 ， 鼓勵 患者 多 運動 ， 讓 冠心病 的 死亡率 繼續 降低 。 冠心病 的 預防 成效 被 譽為 是 醫學 的 奇蹟 ， 證明 「 預防 勝於 治療 」 的 名言 ！ 血管 硬化 社區 研究 計畫 __UNDEF__ 佛明罕 心臟 計畫 是 相當 成功 。 但 佛明罕 居民 白種人 多 ， 加上 其 地理 位置 及 文化 背景 並 不能 代表 美國 全 國 居民 。 美國 在 一九五○年代 以 白種人 占 大多數 ， 但是 到 了 一九八○年代 ， 社會 變動 大 ， 生活 及 食物 習慣 與 五○年代 已經 有 很 大 的 差別 。 為了 了解 血管 硬化 的 風險 因子 的 變遷 以及 異種人 和 白種人 風險 因子 的 不同 ， 美國 國家 衛生 研究院 支持 另 一 個 大規模 的 社區 追蹤 研究 ， 稱為 「 血管 硬化 社區 研究 計畫 」 ， 英文 簡稱為 ARIC 研究 計畫 。 研究院 選 了 美國 的 四 個 社區 ： 東部 的 馬里蘭州 的 小城 哈格斯鎮 、 中西部 明尼蘇達州 的 明城 一 個 區 、 南部 密西西比州 的 傑克森市 以及 北卡州 的 溫斯頓 — 撒冷市 。 另外 還 有 兩 個 實驗室 做為 血液 __UNDEF__ （ 止血 因子 ） 及 脂肪 檢驗 中心 。 在 劇烈 競爭 與 嚴格 審查 之下 ， 我 在 當時 休士頓 的 實驗室 獲選 進入 ARIC 血液 中心 ， 參與 了 二十 年 計畫 ， 學習 了 許多 社區 研究 的 細節 ， 也 做 了 不少 貢獻 。 ARIC 的 社區 研究 計畫 比佛明罕 心臟 計畫 複雜 ， 因為 四 個 社區 的 研究 方法 要 完全 一致 ， 抽 血 的 步驟 及 所 需 時間 也 要 相同 。 起初 的 準備 工作 還 包含 訓練 所有 工作 人員 ， 花 了 一 年 的 時間 才 建立 標準 操作 ， 但 這 期間 也 已經 延攬 了 志願 參與 者 。 初期 （ 五 年 ） 的 研究 結果 則 確定 血管 硬化