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保持 謙遜 , 允許 別人 提供 我們 協助 , 避免 陷入 錯誤 、 狹隘 的 觀點 。 這 個 故事 給 我們 的 教訓 就 是 「 聽 而 不 固 」 。 但是 這 個 心法 要 發揮 功效 , 還 有 一 個 重要 前提 : 要 讓 自己 身邊 充滿 願意 即時 指出 我們 的 錯誤 、 說 我們 需 聽 的 話 的 人 , 而 不 是 只 說 好聽話 的 人 。 航空業 已經 找到 一 套 方法 , 可以 讓 他們 的 安全 措施 做 得 更 好 , 並且 讓 不同 人 所 接收到 的 資訊 , 都 能夠 充分 被 接納 和 採用 。 比如 , 起飛 前 , 飛行 團隊 中 每 一 位 成員 都 至少 要 講出 一 件 事情 , 就算 只 是 自我 介紹 也 行 。 因為 這樣 可以 讓 團隊 成員 的 溝通 破冰 , 到時候 萬一 有 緊急 事故 發生 , 就算 是 當中 最 害羞 、 資淺 的 成員 , 也 有 機會 表達 意見 , 不用 到時候 還要 想 該 怎麼 開場 才 能 發話 。 聯航 其實 早 在 一九八九年 海恩斯 這 次 事故 以前 , 就 已經 建立起 這 套 機制 , 也 真的 有 發揮 功能 。 海恩斯 事 後 表示 : 「 要是 我 沒用 上 那 套 機制 的 訓練 , 要是 我們 沒有 讓 所有人 都 充分 表達 意見 , 那 次 空難 我們 肯定 無法 生還 。 」 在 威爾斯 那 起 醫療 事故 中 , 開刀房 裡 的 學生 在 開刀 前 應該 沒有 機會 跟 外科 醫生 對話 。 等到 事情 發生 、 情況 緊急 了 , 才 想要 開口 說話 , 而且 說 的 還是 質疑 主刀 醫師 權威 的 話 , 那 要 跨過 的 障礙 就 太 高 了 。 階級 應 只 發揮 在 關鍵 用途 上 , 這 還 有 另 一 個 好處 。 在 真正 的 開刀房 中 , 其實 跟 電影 演 得 不 一樣 , 絕不 是 那麼 靜悄悄 、 沒有 干擾 的 。 在 漫長 的 手術 過程 中 , 會 有 各 種 不同 專科 的 醫師 , 主刀 外科 醫師 、 麻醉 醫師 、 總醫師 、 住院 醫師 、 實習 醫師 、 工程 人員 、 超音波 醫師 、 製造商 代表 、 手術室 護理師 、 專責 護理師 、 藥師 、 院 外 參觀 醫師 、 電腦 操作 人員 、 放射科 醫師 、 病理學家 等 人 都 在 。 他們 會 視 需要 來來去去 , 這些 人 彼此 大概 都 不 太 認識 。 在 艾蓮 .布隆姆利 手術 中 出現 的 三 位 醫師 , 哪 一 位 才 是 負責 發號施令 的 人 ? 我們 從 資料 中 可以 發現 , 都 沒有 , 所以 不會 有 人 在 關鍵 時刻 停下來 , 鳥瞰 全 局 , 決定 該 由 誰 來 接手 。 當然 , 有時候 , 太過 廣納 意見 也 有 壞處 , 因為 會 讓 秩序 大亂 。 另 一 名 英國 麻醉 醫師 就 說 , 她 和 助手 太過 親近 、 聊 太多 , 這些 助手 就 會 逾越 分際 , 擅自 替 她 決定 該 用 什麼 儀器 , 明明 她 的 專業 認為 這 並 不 適用 。 馬丁.布隆姆利 的 調查 讓 他 「 贏 」 了 嗎 ? 他 的 妻子 因此 過世 , 換成 多數 人 , 應該 會 想 提告 、 或是 要求 主事 者 道歉 吧 ? 更多 人 則 可能 舉 雙手 投降 。 但 布隆姆利 不 一樣 , 他 做 了 一 件 讓 人 尊敬 的 事 。 他 決定 要 杜絕 這 類 事件 再次 發生 。 因為 他 還 有 兩 個 孩子 要 帶 , 他 不 想 讓 父親 的 心情 影響 孩子 成長 。 他 說 : 「 我 想 , 等 過 了 幾 年 維多莉亞 和 亞當 長大 一點 時 , 我 會 讓 他們 知道 , 雖然 媽媽 不 在 了 , 但是 她 讓 大家 因此 學會 了 一 課 。 」 他 完全 沒有 怪罪 手術 團隊 , 他 了解 他們 也 被 嚇壞 了 。 他 說 : 「 在 驗屍 審訊 的 過程 中 … … 三 位 醫師 都 說 自己 想 不 通 , 為什麼 當時 沒有 做 那些 該 做 的 動作 。 」 當 人們 問 布隆姆利 他 對 三 人 的 看法 時 , 他 卻 反過來 問 大家 , 覺得 三 人 會 有 什麼 感受 。 他 說 : 「 這些 人 不 是 存心 要 害 人 啊 , 他們 不 是 庸醫 , 他們 都 是 要 救 人 的 好人 。 但 因為 他們 也 只是 普通人 , 再 加上 不 具備 其他 行業 會 有 的 訓練 , 所以 才 會 鑽進 死胡同 裡 走 不 出來 。 」 馬丁.布隆姆利 雖然 遭逢 喪妻 之 痛 , 又 要 肩負 單親 父親 的 責任 , 還 有 全職 飛行員 的 工作 要 顧 , 卻 在 事 後 和 這 組 害死 他 妻子 的 醫療 團隊 、 以及 其他 人員 , 共同 成立 全球性 的 「 臨床 人為 因素 團體 」 ( Clinical Human Factors Group ) 。 該 團體 將 航空界 的 專業 知識 帶進 醫界 , 也 推動 這 方面 的 新 研究 , 因此 影響力 日漸 擴張 。 當初 讓 艾蓮 喪生 的 醫療 團隊 , 也 接受 了 該 團體 的 訓練 。 布隆姆利 說 : 「 如果 我 明天 要 開刀 , 我 願意 交給 他們 來 操刀 。 」 就是 因為 這 段 故事 , 來自 英國 的 麻醉科 醫師 才 會 深知 開刀房 醫師 這些 習慣 , 再 加上 他 本人 也 同樣 經歷 過 數 起 臨床 人為 因素 過失 , 因此 杜宏 才 會 決定 , 要 讓 她 所 訓練 的 麻醉 團隊 , 也 好好 在 傾聽 的 藝術 上 加以 磨練 。 在 她 的 考試 中 , 她 還 作出 更 大 的 變革 。 她 知道 受訓 醫師 很 容易 就 有 嚴明 的 階級 制度 , 而且 緊張 時 更 容易 只 專注 在 小 事情 上 , 但 她 知道 該 怎麼 讓 他們 打破 階級 制度 : 就 是 讓 他們 建立 習慣 , 能 用 更 全面 的 眼光 來 看 事情 。 她 想 讓 他們 在 訓練 中 激發出 這 方面 的 潛力 。 所以 在 此 之後 , 杜宏 的 考試 中 只要 醫師 們 發問 都 不會 被 扣分 ; 反之 , 只要 不 問 得 太 過分 還可以 加分 。 因為 , 讓 外界 協助 他們 跳脫 自己 的 執著 , 有助於 他們 的 工作 順利 。 杜宏 很 快 就 看出 這 個 竅門 , 然後 在 冷靜下來 後 , 受測 的 麻醉 醫師 們 也 立刻 明白 其中 的 關鍵 所在 。 上 一 章 中 , 艾爾.海恩斯 可以 放下 自尊 , 是 促進 溝通 良性 循環 的 第一 步 。 在 這 個 故事 中 , 能夠 體察 周遭 的 人 , 同樣 可以 帶來 助益 。 要是 你 手下 的 人 不會 對 你 望而生畏 、 退避三舍 , 你 又 能 虛懷若谷 , 承認 自己 也 有 弱點 , 那 就 能 建立起 良好 的 溝通 管道 , 幫助 你 不至於 執著 於 眼前 小 事 。 出現 狀況 時 , 最 糟糕 的 就是 摸不著 頭緒 。 大家 都 知道 , 獨裁 者 往往 因 隨從 或 官員 對 他 百依百順 、 唯唯諾諾 , 因此 被 蒙蔽 , 無視 敗亡 之 兆 。 在 美國 , 由 約翰.霍普金斯 大學 所 作 的 一 項 大型 研究 發現 , 有 六成四 受 訪 的 專科 醫師 自覺 工作 總是 具備 團隊 精神 ; 但 同樣 受 訪 的 護理師 中 , 卻 只 有 二成八 持 同樣 看法 。 我們 之中 有 多少 人 高估 自己 對於 訊息 掌握 的 開放 程度 , 因此 誤判 了 情勢 ? 窩在 自己 的 繭 之中 當然 舒適 , 永遠 只有 自己 發號施令 , 自己 就 是 主角 ── 這 種 強化 自我 , 在 今日 社群 媒體 的 快速 傳遞 之下 變 得 更 容易 , 真正 持平 的 批評 則 相對 來得 較 慢 。 然而 , 真實 世界 可是 不 容許 一點 出錯 。 如果 巨石 正 朝 你 滾來 , 就算 你 的 同溫層 都 說 不會 有事 , 也 無助於 改變 眼前 你 就 要 被 壓扁 的 事實 。 得到 再 多 的 按 讚數 、 有 多少 人 贊同 你 的 說法 , 無法 改變 現實 世界 的 真相 。 從 上述 的 案例 來 看 也 一樣 。 假設 , 大家 能 從頭到尾 檢視 衝動 的 作為 , 以及 過於 單一 行動 所 引發 的 後果 , 我們 就 會 發現 , 還是 好人 比較 具有 成功 機會 。 在 前面 所 舉 醫學 和 航空 的 案例 中 , 傲慢 自大 或是 待 人刻薄 的 人 , 都 不 善於 傾聽 。 謙遜 自抑 當然 也 不能 太 過頭 , 該 發號施令 的 時候 還是 要 有所 作為 , 但是 要 恰到好處 。 對 人 寬厚 不 是 要 你 如履薄冰 , 而是 要 你 樂在其中 。 現在 才 知道 這些 算是 個 不錯 的 開始 , 但 為 人 正派 的 好處 可 不只 這樣 : 我們 不光 要 看待 人 寬厚 的 一 方 , 也 應該 看看 被 施以 寬厚 的 一 方 。 如果 能 讓 接受 者 也 有所 反應 , 其 影響 的 規模 還可以 更 大 ── 甚至 可以 建起 萬丈 高樓 , 也 可以 激勵 冒 著 生命 危險 完成 任務 的 戰士 。 第三 章 給予 , 但 有 限度 __UNDEF__ 建築 工人 : 保羅.史塔瑞特 與 法蘭克.羅倫佐 __UNDEF__ 「 各位 , 如果 敵人 專心
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