陳 ） ｜ 我 覺得 霍特獎 是 個 非常 艱難 的 挑戰 。 既然 號稱 社會 企業界 諾貝爾獎 ， 當然 是 全球性 的 ， 又 要 與 社會 議題 有關係 ， 這 個 挑戰 對 我 來說 其實 充滿 血淚 。 過程 中 有 很多 的 挫折 ， 也 有 很多 需要 克服 的 挑戰 。 我 一 開始 會 參與 這 項 比賽 ， 真的 只是 因緣際會 。 因為 我 對 很多 事情 都 抱持 開放 的 心胸 ， 很 樂意 把 自己 推到 舒服圈 之外 。 所以 ， 當 有 一 個 參賽 的 邀請 擺在 面前 ， 我 想 都 沒 想 就 說 ， 聽起來 是 個 很 酷 的 比賽 ， 好 ， 我 答應 參加 。 參加 比賽 之後 ， 才 發現 原來 它 不只 是 競賽 ， 必須 建立 一 個 商業 模式 。 霍特獎 是 由 柯林頓 行動 基金會 贊助 的 ， 目的 是 希望 全球 的 學生 、 年輕人 可以 想出 一 個 商業 模式 ， 來 解決 社會 上 最 迫切 的 議題 ， 比如 水 資源 、 教育 問題 或 難民 問題 。 我們 二○一五年 參賽 的 主題 是 幼兒 教育 ， 因為 柯林頓 與 基金會 的 幕僚團 發現 ， 幼兒 教育 實在 是 太 重要 了 。 我們 常 說 孩子 是 國家 未來 的 主人翁 ， 可是 很多 開發中 國家 並 沒有 把 資源 投資 在 這 個 很 重要 的 地方 。 所以 在 二○一五年 ， 就 以 幼兒 教育 當做 一 個 主要 挑戰 。 到 後來 ， 公保 納入 了 公務員 的 家屬 ， 可是 勞工 的 家屬 沒有 納進 勞保 。 另外 還 有 很多 人口 不 是 在 企業 裡 工作 ， 例如 自己 賣 便當 ， 自己 開 理髮店 ， 這些 人 都 沒有 納進去 ， 所以 社會 上 有 很 大 的 壓力 。 最後 ， 一九八八年 就 成立 一 個 健保 的 規劃 小組 ， 我 是 成員 之 一 ， 首先 是 三 人 顧問 小組 ， 由 我 帶頭 ， 後來 又 加進 其他 人 。 隔年 又 請 了 哈佛 大學 的 蕭慶倫 教授 擔任 總顧問 ， 引進 國外 的 經驗 。 兩 年 後 的 一九九○年 ， 第一 期 規劃 就 結束 了 ， 在 行政院 院會 通過 。 所以 今天 的 全民健保 ， 主要 的 架構 就 在 那裡 ， 細部 的 規劃 則 交給 衛生署 。 可是 一九九○年 以後 ， 推動 的 進度 並 不 快 ， 社會 壓力 非常 大 。 而 立法院 有 一 個 厚生會 ， 由 一 群 關心 醫療 衛生 的 委員 組成 ， 當時 有 楊敏盛 等 醫師 立委 ， 還 有 很多 成員 ， 是 跨 黨派 的 。 印象 中 約 在 一九九二年 ， 他們 拿 了 五十萬 給 我 ， 請 我 去 找 幾 位 教授 ， 包括 葉俊龍 等 留 德 的 學者 以及 台灣 的 學者 ， 成立 一 個 小組 ， 寫 了 第一 版 的 《 國民 健康 保險 法 》 。 後來 ， 就 由 當時 的 厚生會 會長 在 喜來登 飯店 的 地下室 舉行 儀式 ， 把 這 個 法案 整 本 送給 當時 的 衛生 署長 張博雅 ， 當然 對 行政 部門 造成 很 大 的 壓力 。 回顧 我們 寫 那 一 版 法律 草案 時 ， 還 到 全 台灣 演講 、 溝通 、 請教 。 這 幾 位 立委 我 很 佩服 ， 他們 說 不會 改 一 個 字 ， 全權 授權 。 就 這樣 ， 當時 的 衛生署 壓力 很 大 ， 行政院 也 受到 很 大 壓力 ， 所以 很 快 就 把 這 部 法 做 些 修改 ， 主要 的 架構 還是 一樣 ， 只 改 了 一 個 字 ， 叫做 《 全民 健康 保險 法 》 。 實施 健保 制度 的 基礎 __UNDEF__ 楊 ｜ 至於 到底 要不要 實施 ， 又 有 很多 的 爭議 。 當時 有 學界 人士 認為 準備 不周 ， 應該 延緩 ， 工商 企業界 更 說 應該 暫緩 。 但 總算 在 一九九四年 七月 通過 ， 一九九五年 也 就 是 民國 八十四年 三月 一日 正式 實施 。 我 記得 是 一九九五年 二月 二十八日 中午 發出 通知 的 ， 所以 醫界 說 它 是 新 的 二二八事件 。 當時 我 在 台大 醫院 擔任 資訊室 主任 ， 院長 是 戴東原 ， 因為 衛生署 召集 幾 家 大 醫院 要 宣布 ， 戴東原 說 我 比較 懂 健保 ， 我們 一起 去 。 當時 衛生署 表示 ， 沒有 討價還價 的 空間 ， 就 是 一九九五年 的 三月 一日 實施 。 剛 開始 實施 全民健保 ， 情況 相當 混亂 。 這 就 是 台灣 厲害 的 地方 ， 因為 基礎 不錯 ， 所以 逐漸 穩定下來 。 有 人 不 太 理解 健保 ， 認為 只 是 一 種 保險 。 完全 不 對 ！ 在 國際 上 ， 從來 沒有 人 開 什麼 國際 健康 保險 研討會 ， 從來 沒有 ！ 有的 就 是 Health care system reform （ 健康 醫療 體系 改革 ） 的 研討會 。 可見 ， 保險 制度 只 是 整 個 醫療 體系 的 一 部分 ， 不能 有 保險 而 沒有 醫療 。 所以 事實 上 ， 全民健保 制度 的 建立 ， 等於 是 醫療 體系 的 改革 ， 財務 只 是 其中 的 一 部分 ， 這 一 點 很多 人 並 不 清楚 。 台灣 為什麼 成功 呢 ？ 講起來 要 花 點 時間 。 我們 在 一九八八年 開始 規劃 全民健保 ， 但是 僅僅 在 五 年 前 的 一九八三年 ， 民國 七十二年 ， 台灣 有 一半 的 鄉鎮 是 一 位 醫師 都 沒有 的 。 當時 台灣 有 三百六十幾 個 鄉鎮 ， 其中 一百五十 個 沒有 一 位 合格 醫師 。 彭 ｜ 衛生所 裡面 也 沒有 ？ 楊 ｜ 沒有 。 這 種 情況 下 ， 全民健保 所 需 的 醫療 體系 怎麼 可能 完成 ？ 所以 當時 有 一 個 群體 醫療 計畫 ， 計畫 前面 是 我 做 的 ， 把 地方 上 醫師 不足 的 問題 大致 解決 。 後來 許子秋 當 署長 時 ， 在 一九八五年 又 推動 醫療網 計畫 ， 才 把 台灣 的 醫療 資源 分布 均勻 。 事實 上 ， 從 一九八五年 到 一九九五年 ， 實施 了 兩 期 的 醫療網 計畫 。 就是 透過 剛剛 講 的 群體 醫療 計畫 、 醫療網 計畫 ， 還 有 醫師 人力 的 規劃 與 調查 ， 藉著 這些 基礎 ， 才 讓 一九九五年 上路 的 全民健保 慌 而 不 亂 ， 亂 而 有 序 。 到 一九九五年 底 ， 民眾 滿意度 甚至 超過 六 、 七成 。 台灣 到 現在 為止 ， 沒有 一 個 社會 計畫 ， 經過 二十幾 年 那麼 長 的 時間 ， 還 維持 最 高 的 滿意度 。 雖然 大家 對 全民健保 有 很多 意見 、 很多 批評 ， 但 還 是 台灣 最 重要 的 社會 安全 保障 計畫 。 彭 ｜ 不單 是 台灣 的 人 滿意 ， 海外 的 台灣人 也 滿意 ， 世界 各 國 對 台灣 的 健保 制度 也 都 非常 稱許 。 楊 ｜ 包括 獲得 諾貝爾獎 的 經濟 學者 、 各 國 的 專家 等等 ， 都 給 它 非常 高 的 評價 。 美國 的 公共 電視 也 高度 報導 。 當然 即使 如此 ， 它 的 缺點 也 很多 ， 這 點 之後 我們 可以 談 。 彭 ｜ 總之 ， 台灣 實施 的 全民健保 ， 確實 是 一 個 非常 重要 的 社會 制度 ， 對 全民 的 照顧 相當 周全 。 楊 ｜ 就 是 沒有 人 因 病 而 貧 ， 因 貧 而 不能 就醫 。 這 種 事 以前 常 有 ， 拿 一九九五年 以前 的 報紙 來 看 ， 每 天 都 有 很多 這 種 悲慘 的 故事 。 彭 ｜ 所以 真正 是 保障 全民健康 的 全民健保 。 全民 有 保 ， 就醫 無礙 ， 經費 怎麼辦 ？ 彭 ｜ 我們 知道 ， 大家 對 健保 都 非常 滿意 ， 但 還 有 另 一 個 問題 伴隨 而 生 ： 經費 問題 。 包括 二○○○ 、 二○○二 、 二○○五 到 二○一○年 ， 都 分別 發生 收支 不 平衡 的 現象 。 您 擔任 署長 時 也 全力 推動 二 代 健保 ， 希望 解決 這些 問題 。 是否 可以 還原 一下 那 段 過程 ？ 楊 ｜ 我們 知道 任何 一 個 制度 ， 隨著 時空 變遷 及 社會 、 經濟 、 文化 的 改變 ， 一定 需要 調適 。 一 代 健保 有 幾 項 大 成就 ， 第一 是 「 全民 有 保 」 ， 九九％ 納保 ， 幾乎 涵蓋 全民 。 當時 還 有 一 小 部分 人 沒有 納保 ： 監獄 的 犯人 ， 是 由 司法 行政部 編 預算 來 照顧 ； 國軍 也 沒 納入 。 到 二 代 健保 就 通通 納進去 了 ， 達成 全民 有 保 。 第二 是 「 就醫 無礙 」 ， 因為 我們 有 醫療網 計畫 ， 除非 特別 挑 哪 間 醫院 的 某 位 醫師 ， 否則 就醫 是 非常 容易 的 。 所以 台灣人 的 就醫量 很 高 ， 甚至 是 全 世界 最 高 的 ， 也 被 批評 說 很 浮濫 、 很 浪費 。 但 就醫 容易 ， 畢竟 是 民眾 滿意 的 原因 之 一 。 第三 ， 是 醫療 費用 成長 獲得 控制 。 我們 發現 ， 全民健保 實施 以後 ， 醫療 費用 上漲 比較 慢 ， 健保 實施 前 漲 得 比較 快 。 因為 台灣 的 健保 是 中央 健保署 「 獨 買 」 ， 生產 者 包括 很多 醫療院所 ， 反而 彼此 競爭 。 有 人 說 應該 多 開放 幾 個 保險 來 競爭 ， 我 今天 長話短說 ， 所有 的 學理 和 事證 都 顯示 ， 多 幾 個 保險