正常 狀況 下 ， 如果 一 年 內 再 補 ， 表示 補 得 不 好 ， 健保 就 不 給 錢 了 。 因此 論 人 計酬 可 說 是 健保 的 責任制 。 因為 醫療 是 專業 ， 我們 給 醫療 機構 合理 的 報酬 ， 就 要求 他們 負起 責任 。 反觀 論 量 計酬 ， 醫療 機構 比較 不用 負責任 ， 不管 病人 是否 真的 需要 ， 反正 多 開 一點 藥 ， 多 做 一 個 檢查 ， 錢 都 是 健保署 付 。 當然 真 要 做 論 人 計酬 ， 需要 的 配套 措施 很多 ， 但 國際 上 趨勢 如此 ， 我們 將來 也 會 慢慢 走上 這 條 路 。 然而 ， 有 一 部分 服務 可能 還是 會 論 量 計酬 。 比如 國健署 的 癌症 篩檢 雖然 不 是 健保 出錢 ， 但 也 是 醫院 執行 的 任務 ， 像 子宮頸 抹片 、 乳房 篩檢 ， 就 希望 鼓勵 到 醫院 的 婦女 都 來 做 ， 也 鼓勵 成年人 做 大腸癌 篩檢 。 這 種 性質 的 服務 還是 論 量 ， 醫院 做 多少 就 給 多少 錢 ， 不 打折 。 至於 標準 的 住院 醫療 ， 都 應該 是 論 病 計酬 。 而 一般 的 門診 看病 ， 很多 國家 就 用 論 人 計酬 。 像 英國 ， 對 一 群 人 的 primary care （ 基層 醫療 ） 就 採用 論 人 計酬 ， 某 一 群 人 給 家庭 醫師 包 了 。 當然 要 跟上 這 個 趨勢 還 需要 很多 的 配套 ， 並 和 醫療 提供者 充分 溝通 。 少子化 、 高齡化 衝擊 健保 __UNDEF__ 彭 ｜ 前面 署長 提到 ， 整 個 健保 制度 和 給付 與 醫院 的 經營 是 環環相扣 的 ， 讓 醫院 能夠 在 體制 內 持續 地 發展 。 可是 我們 也 看到 一些 相關 的 問題 ， 像 人口 老化 ， 需要 看病 的 人 越來越 多 。 另外 一 點 ， 像 重大 傷病 的 比例 不 高 ， 可是 所 花費 的 醫療 經費 相對 地 高出 很多 。 還 有 您 剛才 提到 的 癌症 ， 新 科技 、 新 醫療 的 發展 所 需要 支付 的 經費 會 多出 很多 。 這些 比較 高 的 支出 還 有 社會 的 變遷 ， 會 如何 影響到 健保 制度 ？ 楊 ｜ 結論 非常 簡單 ， 除非 做出 重大 的 改變 ， 否則 健保 要 永續 非常 困難 。 我們 是 全 世界 人口 老化 最 快 的 國家 ， 人口 老化 一方面 是 壽命 延長 ， 導致 醫療 支出 的 增加 。 我們 現在 平均 餘 命 男女 都 到 八十 歲 了 ， 以 台北市 來 說 ， 男性 已經 到 八十 歲 ， 女性 已經 到 八十五 歲 。 而且 現在 超過 五十 歲 的 人 ， 人生 前 五十 年 的 公衛 環境 是 不 好 的 ； 現在 五十 歲 以下 的 人 環境 是 很 好 的 ， 他們 可以 活 得 更 長 。 生育率 又 下降 得 非常 快 ， 現在 平均 一 名 婦女 一輩子 只 生 一 個 小孩 ， 概 算 起來 ， 每隔 一 代 人口 就 減少 一半 ， 這 是 重大 的 危機 。 所以 將來 健保 不能 永續 經營 甚至 失敗 ， 問題 不 在 健保 制度 本身 ， 是 在 人口 。 為 了 因應 高齡化 ， 我們 現在 都 在 談 長照 ， 可是 很少 人 談 怎麼 照顧 兒童 與 家庭 。 北歐 國家 曾經 人口 下降 得 非常 快 ， 可是 現在 他們 平均 每 對 夫妻 都 生 兩 個 孩子 ， 而 不 是 一 個 。 日本 現在 每 對 夫妻 平均 生 一．四 個 孩子 。 所以 我 的 主張 ， 是 應該 提撥 相當 的 經費 照顧 家庭 與 幼兒 ， 因為 在 進步 的 國家 ， 幼稚園 、 托兒所 都 是 免費 的 ， 由 大家 出錢 養 小孩 。 而 現在 台灣 優先 做 長照 ， 是 大家 出錢 養老人 。 當然 老人 也 很 重要 ， 我 也 是 老人 ， 出錢 來 照顧 長者 健康 很 重要 。 可是 人口 結構 呈 倒三角形 ， 是 無可 負擔 之 重 ！ 我們 必須 在 照顧 兒童 、 照顧 家庭 上 付出 更多 。 另外 一 點 ， 每 個 人 都 希望 健康 長壽 ， 但 很少 人 知道 ， 台灣 現在 六十五 歲 到 七十四 歲 的 這 群 人 ， 雖然 是 老人 ， 生活 能 自理 的 比例 卻 高達 九二％ 。 所謂 生活 自理 就 是 我 講 的 ADL 日常 生活 機能 ， 能 自己 吃飯 、 洗澡 、 睡覺 、 上廁所 ， 還 能 移動 。 就算 到 了 八十五 歲 以上 的 人 ， 還 有 五二％ 生活 可以 自理 。 但 即使 這樣 健康 ， 壽命 延長 終究 會 增加 醫療 支出 。 所以 活 得 長 、 活 得 幸福 快樂 是 大家 都 需要 的 ， 問題 是 大家 願不願意 承擔 這 筆 費用 。 如果 不 加以 限制 ， 這 個 費用 是 不可 承擔 之 重 。 再 來 談到 新 科技 。 現在 開始 有 基因 治療 ， 就 是 檢測 病患 的 基因 ， 同樣 的 病 可能 要 吃 不同 的 藥 、 不同 的 劑量 。 再 比方說 ， 現在 乳癌 的 病人 可以 做 基因 檢測 ， 美國 知名 女星 安潔麗娜 ．裘莉 發現 自己 有 那 種 基因 ， 就 把 乳房 割掉 了 ； 罹患 乳癌 的 病人 現在 也 可以 做 基因 檢測 ， 來 決定 要 全 切除 還是 儘量 保持 乳房 完整 ， 但是 檢測 費用 三萬 元 ， 必須 自費 。 所以 隨著 醫療 科技 發展 ， 自費 的 項目 會 越來越 多 。 未來 幹細胞 甚至 可能 再 做 一 個 新 的 器官 ， 這些 都 是 天價 。 就 像 兩 年 前 推出 的 C肝 新 藥 ， 當時 要 一百多萬 ， 非常 有效 ， 但 怎麼 付得起 呢 ？ 所以 我們 要 重新 檢視 ， 健保 將來 如何 處理 新 科技 的 問題 。 預防 勝於 治療 彭 ｜ 所以 ， 您 看 健保 要 永續 發展 ， 哪些 因素 我們 必須 考慮 ？ 哪些 政策 的 方向 應該 採行 ？ 楊 ｜ 我 覺得 很 重要 的 一 點 ， 就 是 開辦 健保 後 ， 大家 過度 依賴 醫療 。 健康 最 大 的 照顧 者 是 誰 ？ 是 自己 。 對於 小孩子 、 嬰兒 ， 誰 是 最 重要 的 照顧 者 ？ 不 是 小兒科 醫師 ， 是 父母 。 我們 冷 了 該 怎麼 穿 ？ 餓 了 如何 吃 均衡 的 飲食 ？ 都 是 自己 要 照顧 自己 。 當然 ， 社會 上 有 一 部分 人 越來越 重視 養生 。 我們 到 大安 森林 公園 ， 看到 好多 人 在 運動 ， 但 抬頭 一 看 ， 沒有 一 個 是 黑 頭髮 的 。 台灣 的 大學生 相較於 東南亞 國家 、 歐美 國家 是 最 不 運動 的 ， 我們 都 是 老 了 、 開始 腰酸背痛 了 才 運動 。 所以 推廣 健康 促進 ， 在 台灣 是 非常 重要 的 。 當然 我們 也 做 了 一些 ， 我 當 署長 時 做 了 一 個 「 活力 show 」 ， 每 個 鄉鎮 都 辦 一 個 ， 邀請 老人家 來 做 各 種 運動 、 活動 ， 就是 讓 大家 互相 照顧 。 現在 預防 保健 的 工作 ， 健保 是 不 給付 的 ， 就是 因為 幾 個 立委 當時 說 ， 保健 應該 由 政府 編 預算 。 可是 政府 的 錢 都 在 健保 上 了 ， 結果 造成 預防 保健 缺乏 資源 ， 後端 醫療 支出 增加 。 不過 國民健康署 還是 編 了 一些 預算 ， 剛剛 講 的 癌症 篩檢 就 屬於 另外 的 預算 。 未來 還是 要 繼續 注重 健康 教育 與 健康 促進 ， 不過 如何 做 是 個 大 題目 。 主持人 __UNDEF__ 彭宗平 教授 （ 以下 簡稱 彭 ） ｜ 今天 邀請 的 貴賓 是 衛生 福利部 前部長 蔣丙煌 教授 ， 來 討論 食品 安全 的 議題 。 蔣 部長 是 美國 伊利諾 大學 食品 科學 博士 ， 曾經 擔任 台大 食品 科技 研究所 所長 、 生物 資源 及 農學院 院長 、 教務長 。 二○一四年 三月 出任 行政院 政務 委員 ， 十月 改任 衛生 福利部 部長 ， 二○一六年 五月 卸任 回到 台大 ， 擔任 台大 的 特聘 教授 。 蔣 部長 曾經 榮獲 科技部 傑出 研究獎 ， 也 獲選為 國際 食品 科技 學會 的 會士 ， 學經歷 非常 豐富 ， 能夠 邀請 他 來 討論 食品 安全 的 議題 ， 實在 非常 榮幸 。 食安 事件 三 大 類 __UNDEF__ 彭 ｜ 我們 談到 食品 安全 這 個 議題 ， 不免 要 回顧 過去 二 、 三十 年 在 台灣 、 在 國外 發生 一連串 的 食品 安全 問題 ， 食安 的 事件 也 受到 大家 高度 重視 。 是 不 是 請 部長 先 回顧 國內外 過去 發生 的 重大 食安 事件 ？ 來賓 __UNDEF__ 蔣丙煌 部長 （ 以下 簡稱 蔣 ） ｜ 您 說 的 是 事實 ， 食安 事件 絕對 不只 台灣 有 ， 它 是 國際 上 經常 發生 的 事 。 我 這樣 分類 好了 ， 有 一 種 食安 事件 是 生物性 的 危害 ， 這 是 最 嚴重 的 ， 常常 會 致命 。 例如 二○一一年 ， 在 美國 有 哈密瓜 感染 李斯特菌 ， 就 造成 三十三 人 死亡 ， 擴及 美國 二十八 州 。 另 一 種 食安 事件 是 摻 偽 假冒 。 摻 偽 假冒 大家 印象 最 深 的 ， 可能 是 二○○八年 大陸 的 三聚氰胺 毒 奶粉 事件 。