、 品質 及 生產 過程 的 資料庫 進行 管理 與 分析 ， 也 可以 避免 食安 問題 的 發生 。 總之 ， 對 食品 安全 ， 我們 應當 建立 機制 ， 重建 消費者 信心 ， 挽回 台灣 食品 的 國際 聲譽 。 全民健保 的 現在 與 未來 __UNDEF__ 接著 要 討論 健保 制度 。 全民健保 在 一九九五年 三月 一日 開辦 ， 所有 國民 不 分 貧富 都 能 獲得 妥善 的 醫療 照顧 。 由於 保費 低廉 ， 給付 範圍 完善 ， 就醫 便利 ， 民眾 滿意度 很 高 ， 已經 成為 全 世界 學習 的 典範 ， 總體 健保 支出 約 占 全 國 GDP （ 國內 生產 毛額 ） 的 六．六％ 。 但是 二○一一年 前 發生 過 四 次 收支 不 平衡 ， 譬如 二○一○年 三月 就 已經 短缺 了 六百億 。 所以 從 二○一三年 一月 一日 起 ， 開始 實施 所謂 的 二 代 健保 ， 收取 二％ 的 補充 保險費 。 到 二○一五年 底 ， 健保 反而 結餘 將近 兩千三百億 元 。 目前 每 年 的 保險金 總收入 大約 接近 七千億 。 目前 健保 的 收費 方式 包括 一般 保費 及 補充 保費 。 所謂 一般 保費 ， 是 投保 的 薪資 乘以 一般 的 費率 ， 目前 是 四．六九％ ， 再 乘以 負擔 比率 ， 以 公教 人員 為 例 是 負擔 三○ ％ ， 再 乘以 本人 及 依附 的 眷屬 人數 ， 眷屬 超過 三 口 者 以 三 口 計算 。 補充 保費 則 包括 高額 獎金 、 執行 業務 收入 、 兼職 所得 、 股利 所得 、 利息 所得 、 租金 收入 ， 二○一三 年 是 以 二％ 為 費率 ， 目前 降低到 一．九一％ 。 健保 的 財務 每 五 年 精算 一 次 ， 每 次 精算 二十五 年 。 開始 實施 時 ， 支付 是 以 論 量 計酬 、 論 病歷 計酬 為主 。 一九九八年 開始 導入 所謂 的 「 總額 支付 制度 」 ， 從 牙醫 開始 ， 逐漸 擴展到 中醫 及 西醫 的 基層 醫院 ， 目前 醫療 機構 已經 全部 納入 總額 支付 的 制度 。 二○一一年 又 導入 論 人 計酬 的 試辦 計畫 。 所謂 的 「 總額 支付 制度 」 ， 是 以 一 家 醫院 為 單位 的 總額 預算 ， 依據 醫療 服務 的 成本 及 服務量 的 成長 ， 預先 以 協商 的 方式 訂定 未來 一 年 內 健保 醫療 服務 總支出 的 上限 ， 以 精確 控制 年度 醫療 費用 總額 的 分配 。 醫療 服務 是 以 相對 的 點數 反映 各 項 服務 的 成本 ， 但是 每 一 點 支付 的 金額 是 採 回溯 的 方式 計價 。 換句話說 ， 是 由 預算 的 總額 除以 實際 服務 的 量 ， 也 就 是 點數 。 如果 實際 的 總服務量 點數 大於 原先 協議 的 預算 總額 ， 每 一 點 支付 金額 會 降低 ， 反之 則 增加 。 也 由於 固定 年度 總預算 ， 而 不 固定 每 一 點 支付 的 金額 ， 因此 能 精確 控制 年度 醫療 費用 的 總額 ， 讓 醫院 的 營運 收入 更 有 保障 。 維護 健保 財務 永續 __UNDEF__ 楊 ｜ 另外 在 財務 上 ， 有 個 問題 是 健保 發展到 某 種 程度 之後 可能 越來越 需要 討論 的 ， 我 一再 建議 ， 但 到 現在 還 沒有 討論 ， 就是 沒有 一 個 國家 可以 無 限制 地 為 每 個 國民 提供 所有 可能 有效 的 醫療 ， 這 是 做不 到 的 。 比如 現在 洗 腎 是 六十萬 ， 大概 是 將近 三十 個 人 交 的 健保費 ； 如果 是 血友病 ， 一百多萬 快 到 兩百萬 ， 大概 五 、 六十 人 的 健保費 。 將來 如果 有病 需要 一千萬 怎麼辦 ？ 我們 要不要 給 ？ 所以 我 認為 ， 應該 討論 一下 健保 最多 給付 到 什麼 程度 ， 比方說 等同 一百 人 或是 一百五十 人 的 健保費 ， 或 等同 一百五十 人 一 年 的 平均 醫療 費用 。 要是 費用 比 這 個 上限 更 高 ， 就 要 透過 個人 的 商業 保險 支付 ， 或是 看看 有 沒 有 社會 救助 的 機制 。 總 不能 讓 健保 無 上限 地 給付 ， 導致 其他 人 沒得用 。 彭 ｜ 您 提到 的 ， 就 是 健保 應當 有 支付 的 上限 。 楊 ｜ 對 ， 要 有 上限 。 我 隨便 舉 個 例子 ， 三 、 四十 年 前 ， 南非 就 做 了 第一 次 心臟 移植 ， 可是 現在 南非 的 嬰兒 死亡率 、 孕產婦 死亡率 、 平均 壽命 都 差 台灣 很 遠 。 一 次 心臟 移植 的 成本 ， 可能 足以 讓 兩百 名 孕產婦 安全 地 生下 小孩 ， 或 讓 五百 個 小孩 、 甚至 一千 個 小孩 打 預防針 。 所以 ， 即使 我們 強調 生命 無價 ， 健康 無價 ， 但 還是 要 有 成本 概念 。 因此 最後 還是 要 考量 ， 雖然 不能 在 一 個 人 痛苦 時 不 照顧 他 ， 但 也 不能 無限 地 付出 成本 ， 一定 要 事先 講好 ， 到 什麼 程度 就 無能為力 了 。 換句話說 ， 就 是 大家 先 講好 願意 互相 幫忙 到 什麼 程度 。 例如 現在 C肝 就 是 一 個 問題 ， 我們 說 新 藥 可以 給付 ， 先 給 幾千 個 人 ， 那 為什麼 幾千 人 是 你 不 是 我 ？ 現在 從 技術面 已經 可以 計算 ， 去掉 失 能 的 年數 ， 一 個 人 多 活 健康 的 一 年 合理 的 成本 是 多少 。 是否 應 參考 這些 數據 為 醫療 給付 定 上限 ？ 生命 無價 不能 無限 上綱 ， 否則 到 了 未來 ， 如果 用 幹細胞 做 個 新 肝臟 一千萬 ， 能 拯救 大部分 肝病 病人 ， 但是 會 吃掉 健保 大部分 的 預算 ， 怎麼辦 ？ 我們 現在 複製 了 很多 哺乳類 ， 豬 、 羊 都 有 ， 桃莉羊 已經 好多 代 了 ， 連 牛 、 馬 都 可以 複製 。 我們 現在 還 沒有 複製 靈長類 ， 就 是 猩猩 、 狒狒 、 猴子 之類 ， 但是 我 相信 十 年 內 一定 有 人 可以 。 複製 靈長類 之後 ， 是否 能 複製 人 呢 ？ 複製 一 個 人 可能 要 一百億 或 五十億 ， 如果 有 人 說 要 藉 此 延命 ， 健保 當然 不能 給付 。 所以 另 一 種 思維 會 出現 ， 就 是 大家 透過 健保 互相 幫助 ， 但 可能 有 一 部分 必須 自己 儲金 ， 就 是 特別 昂貴 的 治療 ， 個人 要 出 一 部分 的 錢 。 現在 的 制度 是 當期 收 當期 付 ， 今年 要 用 多少 醫療 費用 今年 收 多少 錢 。 可是 未來 當 每 個 人 的 醫療費 越來越 高 ， 就算 退休 老人 也 繳 健保費 ， 但 他們 用 得 更多 ， 最後 攤提 下來 ， 主要 的 負擔 還是 會 落在 生產 者 、 工作 者 身 上 。 所以 ， 或許 這 個 制度 也 要 考慮 讓 大家 預存 一點 錢 ， 晚年 要 做 昂貴 治療 時 就 由 儲金 支付 一 部分 。 當然 還 有 很 重要 的 一 點 ， 我們 比較 容易 早一點 做 的 ， 就 是 健保費 不應該 全部 用 薪資 計算 ， 也 應該 用 家戶 總所得 來 算 。 當然 有 些 低收入戶 不用 繳稅 ， 對 此 也 可以 設定 最低額 ， 低於 這 個 總所得 則 不用 繳 健保費 。 財務 上 需要 這樣 做 ， 才 有 機會 永續 經營 下去 。 而 剛剛 講到 ， 個人 應該 在 健康 照護 上 負 更多 的 責任 。 同樣地 ， 醫療院所 也 應該 慢慢 承擔 起 提升 醫療 品質 、 讓 費用 支出 合理化 的 責任 ， 而 不 是 完全 抗拒 論 病 計酬 或 論 人 計酬 。 在 此 同時 ， 還是 要 妥善 規劃 配套 措施 ， 以 保障 醫療 提供者 有 合理 的 工作 時數 與 發展 空間 。 最後 我 要 回 過 頭 來 講 ， 少子化 、 高齡化 造成 人口 結構 變遷 ， 將 使 健保 的 永續 非常 困難 ， 所以 財務 上 必須 做 一 次 非常 重大 的 變革 。 這 不 是 健保 制度 本身 的 問題 ， 而是 社會 必須 共同 面對 的 危機 。 彭 ｜ 所以 署長 剛才 提到 ， 健保 的 永續 發展 必須 考慮 幾 個 項目 ， 包括 ： 做好 預防 醫學 ， 做好 家庭 的 健康 照護 ， 健保 的 給付 項目 要 重新 審視 ， 也 要 訂定 給付 的 上限 。 而 在 財務 上 ， 個人 要 做好 保險 或 儲金 理財 的 規劃 ， 健保 也 要 考慮 採納 家戶 總所得 作為 計費 基礎 。 非常 謝謝 衛生署 楊志良 前署長 來 討論 健保 的 議題 。 【 醫療 與 國際化 篇 】 〈 上 〉 __UNDEF__ 預防 重於 治療 __UNDEF__ __UNDEF__ 與 談 來賓 ： 邱文達 __UNDEF__ 美國 ＡＨＭＣ 醫療 集團 聯合 總執行長 __UNDEF__ 播出 時間 ： 二○一七 ． ○三 ． 一三 __UNDEF__ __UNDEF__ 騎 機車 戴 安全帽 ， 讓 台灣 獲得 美國 的 公衛 大獎 ！ 台灣 也 是 全球 少見 的 大規模 癌症 篩檢國 。 當然 ， 台灣 的 全民健保 更 是 全球 非常 成功 的 案例 。 衛福部 前部長 邱文達 不但 是 兩 家 醫院 的 創 院 院長 ， 在 預防 醫學 方面 貢獻 卓著 ， 也 持續 關心 醫療 科技 的 發展 與 國際 醫療 。 他 將 從 健保 制度 與 醫療 機構 發展 如何 互相 扣合 談起 ， 並 深入 分享 預防 醫學 、 醫療 新 科技 發展 等 重要 議題 。 主持人 __UNDEF__ 彭宗平 教授 （ 以下