騙 了 ！ 阿司匹林 的 使用 __UNDEF__ 阿司匹林 是 二十世紀 前期 很 常 用 的 止痛 消炎藥 ， 歐美 國家 幾乎 家家戶戶 必備 。 使用 者 多 時 ， 就 會 有 些 副作用 出現 ， 其中 一 個 副作用 是 出血 。 有的 人 使用 阿司匹林 後 會 流 鼻血 及 皮膚 出血 ， 更 嚴重 的 是 手術 時 出血 不止 。 阿司匹林 的 出血 副作用 是 因為 抑制 了 血小板 的 凝聚 。 它 是 經由 抑止 血小板 內 的 一 種 叫做 COX-1 的 酶 ， 這 個 酶 能 幫助 血栓素 產生 。 血栓素 是 血小板 凝聚 的 重要 化學 因子 ， 阿司匹林 引起 出血 就是 經由 抑止  COX-1  來 減低 血小板 凝聚 ， 一旦 小 血管 受傷 裂開 便 會 血流 不止 。 既然 阿司匹林 會 抑止 血小板 凝聚 ， 用來 對抗 血栓 可能 有 功效 。 一九八○年代 的 臨床 試驗 證明 阿司匹林 的確 能 有效 預防 冠心病 及 腦中風 再 發 。 當時 對 阿司匹林 的 使用 劑量 產生 了 一些 爭議 。 有 人 主張 使用 一般 成人用 的 阿司匹林 劑量 ， 有的 則 主張 低 劑量 ， 近乎 嬰兒 的 劑量 。 研究 結果 發現 ， 低劑量 的 效果 不 比 成人 劑量 差 ， 但 副作用 較少 ； 所謂 的 低劑量 是 一百 毫克 以下 。 美國 的 低劑量 阿司匹林 藥片 是 每 片 八十一 毫克 ， 而 歐洲 則 是 七十五 毫克 。 臺灣 較 常 用 的 是 一百 毫克 藥片 。 這 三 種 劑量 並 沒有 太 大 差別 ， 都 算 低 劑量 。 得 過 心肌 梗塞 或 缺血性 腦中風 的 人 ， 使用 低劑量 阿司匹林 可以 預防 這些 心血管 疾病 再 發 。 除了 服用 低劑量 阿司匹林 ， 多 運動 、 健康 飲食 、 舒壓 及 控制 三 高 也 是 很 重要 的 預防 的 策略 。 另外 就是 將 冠狀動脈 內 粥狀 斑塊 較 大 的 部分 做 冠狀動脈 擴張 手術 ， 減少 血管 阻塞 ， 讓 血流 順暢 。 冠狀動脈 擴張 手術 是 使用 氣球 在 冠狀動脈 內 擴張 ， 將 硬化 組織 壓平 ， 增加 血管 口徑 。 後來 發明 了 放置 支架 ， 更 有利 地 除去 斑塊 ， 維持 管道 開通 及 血流 暢通 。 放 支架 有 個 很 大 的 副作用 是 血栓 ， 支架 會 吸引 血小板 ， 引起 血小板 凝聚 及 血液 凝血 蛋白 凝固 ， 所以 放入 支架 後 要 使用 抗 血小板 藥物 ， 預防 支架 上 血栓 堵塞 。 支架 是 由 合金 材料 製造 ， 雖然 所 選 的 合金 材料 與 血液 相容性 高 ， 但 仍 會 發生 血小板 血栓 。 血小板 血栓 長 到 相當 大 時 會 堵塞 管道 ， 又 將 血流 堵塞住 。 為 了 預防 血栓 ， 抗 血小板 藥物 是 需要 的 。 用來 預防 支架 血栓 的 抗 血小板 劑 有 兩 種 ： 阿司匹林 及 二磷酸腺苷 抑制劑 。 血小板 活化 之後 ， 不只 會 產生 血栓素 ， 還 會 釋放出 二磷酸腺苷 （ Adenosine diphosphate ， 簡稱 ADP ） 。 二磷酸腺苷 是 促進 血小板 凝聚 的 主力 ， 與 血栓素 合作 會 加強 血小板 凝聚 。 ADP 會 引起 血小板 凝聚 是 經由 血小板 表面 的 受體 ， 將 受體 以 小 分子 化學物 阻塞住 ， 血小板 凝聚力 就 大減 。 這 種 受體 被 用來 做 標的 ， 篩選 小 分子 抑止物 。 會 抑止 受體 作用 的 小 分子 化學物 被 選出 後 ， 經由 動物 實驗 及 人體 試驗 證明 有 抗 血栓 效果 。 這 類 藥 已經 有 幾 種 在 臨床 使用 ， 如 氯吡格雷 （ Clopidogrel ， 商標 名 「 保栓通 」 Plavix ） __UNDEF__ 及 替格瑞洛 （ Ticagrelor ， 商標 名 「 倍林達 」 Brilinta ） 。 將 阿司匹林 及 二磷酸腺苷 抑制劑 （ 如 保栓通 ） 合起來 使用 ， 可以 有效 抑止 血小板 凝聚 ， 減輕 血栓 問題 。 但 由於 血小板 凝聚 功能 受 干擾 ， 出血 的 副作用 高 ， 使用 上 要 格外 小心 。 第 9   章 __UNDEF__ __UNDEF__ 天然 抗 血栓 藥 ： 水蛭 與 肝素 __UNDEF__ 血栓 不只 會 引起 心肌 梗塞 或 缺血性 中風 ， 也 會 堵塞 腿部 靜脈 ， 導致 靜脈 栓塞症 。 腿部 的 靜脈 栓塞 不 算 非常 嚴重 的 病 ， 有 些 人 甚至 沒有 症狀 ， 其 症狀 大多 是 腿部 腫脹 、 發炎 及 疼痛 ， 經 使用 抗凝血劑 後 ， 不適感 會 快速 消失 。 但是 靜脈 血栓 症 在 歐美 國家 卻 被 認為 是 嚴重 、 可怕 的 病 。 為什麼 呢 ？ 因為 腿部 靜脈 上 的 血栓 會 脫離 管壁 ， 進入 血液 循環 ， 隨著 血 流入 右 心房 ， 然後 進入 肺動脈 ， 將 肺動脈 堵塞住 。 肺動脈 是 交換 氧氣 之 處 ， 一旦 堵住 ， 氧氣 進不了 紅血球 ， 會 呈現 肺部 及 全身 缺氧 ， 引起 胸 痛 、 呼吸 困難 、 心跳 加快 等等 症狀 ， 甚至 死亡 。 腿部 靜脈 血栓 即使 症狀 輕微 或 無 症狀 ， 也 會 產生 肺動脈 阻塞 的 嚴重 問題 ， 因此 相當 嚇人 。 靜脈 血栓症 （ 涵蓋 肺動脈 阻塞 ） 在 美 歐 白種人 發生率 高 ， 因此 頗 受 西方 國家 注重 ， 但 華人 的 靜脈 血栓症 相對 較 少見 ， 在 臺灣 不 被 認為 是 主要 疾病 。 靜脈 栓塞症 與 心肌 梗塞 的 栓塞物 成分 相似 ， 都 是 由 血小板 及 血液 凝固 分子 組成 ， 但是 起因 完全 不同 。 心肌 梗塞 是 動脈 硬化 的 斑塊 破裂 造成 血栓 ， 而 靜脈 栓塞 是 血流 滯慢 ， 血液 積 在 正常 靜脈 引起 血液 凝固 。 靜脈 血栓 是 以 血液 凝固 為主 ， 血小板 凝聚 為輔 ， 而 心肌 梗塞 則 以 血小板 凝聚 為 主因 。 水蛭 療法 __UNDEF__ 關於 抗 凝血 的 藥物 開發 ， 則 是 取 之於 自然 。 有趣 的 是 ， 抗 血栓 藥 的 研發 對象 是 吸血蟲 。 自然界 有 不少 昆蟲 或 動物 是 靠 吸食 哺乳動物 血液 存活 ， 較 熟悉 的 例子 如 蚊子 、 蜱蟲 、 水蛭 等 。 這些 動物 的 唾液 含有 抗 凝血 的 酶 ， 因此 吸血 時 ， 血液 不會 凝固 。 也 有 幾 種 毒蛇 及 蝙蝠 咬人 時 ， 利用 唾液 中 的 抗 凝固 蛋白 讓 人 的 血液 不會 凝固 ， 導致 大量 出血 甚至 死亡 。 生化學家 從 吸血蟲 、 毒蛇 及 蝙蝠 唾液 中 已經 分離出 多 種 抗 凝血 蛋白 ， 這些 蛋白 雖然 沒有 開發成 治療 血栓 的 藥物 ， 但是 對 新 藥 的 開發 仍 有 很 大 的 貢獻 。 其中 很 特別 的 例子 是 水蛭 。 水蛭 是 一 種 水 中 吸血 動物 ， 繁殖 很 快 ， 有些 水池 中 充滿 水蛭 ， 人 的 腳 一 踏入 池水 就 會 受到 成群 水蛭 歡迎 。 水蛭 緊緊 黏附 在 腳 及 小腿 皮膚 上 ， 藉著 牙齒 般 的 小 吸管 吸血 ， 並 將 唾液 中 的 抗 凝血 蛋白 射入 人 的 血液 中 。 每 個 水蛭 每 次 可 吸 一 至 二 毫升 的 血 ， 對 人體 影響 不 大 ， 但 若 同時 有 幾百 隻 水蛭 吸附 人體 ， 便 不能 小覷 。 有 些 人 在 沙漠 中 旅行 ， 找到 任何 池湖 之 水 就 有如 甘泉 ， 拚命 狂飲 ， 卻 不 知 有些 水域 充滿 水蛭 ， 喝 入 口 中 的 水蛭 會 吸附 於 口腔 及 喉嚨 ， 不只 吸血 ， 還 會 引起 黏膜 傷害 及 發炎 ， 是 有 可能 害死 人 的 。 水蛭 在 羅馬 時代 其實 被 認為 是 一 種 醫蟲 。 羅馬 名醫 蓋倫 大力 倡導 放血術 時 ， 有 創意 的 醫者 想到 利用 水蛭 吸血 ， 做為 放血 的 替代 。 水蛭 療法 一 代 一 代 傳 下去 ， 延續 了 兩千 年 之 久 。 到 了 二十世紀 中期 ， 放血術 被 冷落 ， 水蛭 療法 才 消跡 。 但 最近 水蛭 又 在 醫學界 興起 話題 ， 因為 整形 外科 醫生 做 微手術 時 ， 常 遇到 血凝 及 血液 滯留 的 困擾 。 血液 停滯 容易 引發 感染 而 毀 了 整型 的 工作 ， 於是 他們 利用 水蛭 的 抗 凝血 及 吸血 特性 ， 處理 手術 後 小 血管 的 血栓 ， 果然 有用 。 醫用 水蛭 成為 養殖 商機 ； 各 地 的 水蛭 還 有 不同 品質 ， 一般 認為 瑞典 及 匈牙利 養殖 的 水蛭 是 上等品 ， 成為 最 受 歡迎 的 來源 ！ 水蛭 的 唾液 中 的確 含有 不少 種 抗 凝血 物質 ， 其中 以 水蛭素 （ Hirudin ） 最 豐富 。 純化 的 水蛭素 具有 抗 凝血 活性 ， 其 抗 凝血 是 針對 讓 血液 凝固 最 關鍵 的 酶 ── 血栓酶 （ Thrombin ） 。 水蛭素 對 血栓酶 有 很 強 的 親和力 ， 會 黏住 血栓酶 抑止 其 活性 ， 讓 血液 失去 凝固 的 能力 。 水蛭素 沒辦法 用於 臨床 治療 靜脈 血栓 症 ， 因為 出血 的 副作用 太 高 。 從 肝臟 中 分離出 的 抗 凝血素 __UNDEF__ 二十世紀 初 ， 有 一些 實驗室 試 著 從 哺乳類 動物 中 尋找 抗 凝血 物 ， 其中 一 個 成功 的 例子 發生 在 美國 著名 的 約翰斯霍普金斯 大學 （ Johns Hopkins University ） 醫學院 豪威爾 教授 __UNDEF__ （ William __UNDEF__ Henry __UNDEF__ Howell ） 的 生理學 實驗室 。 豪威爾 教授 是 研究 血液 凝固 的 專家 ， 他 一直 在 找 抗 凝血 物 及 抗 凝 機制 。 他 的 實驗室 經常 有 醫學生 加入 研究 陣容 。 馬克林 （ Jay Mc Lean ） 是 這 所 大學 二年級 的 醫學生