「 目標 個案 管理 」 計畫 不 是 把 出院 的 病患 送到 郊區 恬靜 的 小屋 安置 。 那些 患者 是 回到 從前 住 的 廉價 旅館 。 我 不禁 納悶 ， 他們 步履 蹣跚 或 滑 著 輪椅 回到 住院 之前 待 的 地方 ， 會 發生 什麼 事 ？ 我 一直 掛念 著 蒂爾 夫婦 及 其他 病患 的 未來 ， 尤其 是 在 這 個 時間點 ， 因為 此時 市政府 剛 收到 來自 司法部 的 第二 封 信 ， 指控 市府 把 身心 不便 人士 留在 深池 醫院 是 歧視 待遇 ， 應該 立即 修正 。 司法部 的 第一 封 信 已 達成 它 的 主要 目標 ： 現代化 的 醫院 即將 動工 。 儘管 那 目標 已經 成功 ， 也 或許 正 因為 那 個 目標 很 成功 ， 司法部 才 會 繼續 對 我們 進行 調查 ， 一 年 來 好幾 趟 ， 但 從來 沒 表明 目的 。 最後 ， 司法部 的 第二 封 信 送來 深池 醫院 了 ， 內容 冗長 而 瑣碎 ， 概略 說明 他們 截至 目前 為止 的 調查 結果 。 他們 提出 的 主要 不滿 是 市政府 違反 了 一九九九年 的 「 歐姆斯戴 」 （ Olmstead __UNDEF__ ） 決議 。 該 決議 規定 身心 不便 人士 有 權 生活 在 社群 當中 。 他們 在 信 中 指出 ， 由於 舊金山市 除了 深池 醫院 以外 ， 並 沒有 為 身心 不便 的 市民 提供 其他 選擇 ， 讓 他們 能夠 住在 社群 裡 ， 所以 違反 了 民權 。 這 次 司法院 要求 市政府 立刻 改進 ， 那 封 信 裡 提出 三十二 種 達成 目標 的 補救 措施 ， 多數 方法 是 盡量 讓 病患 出院 ， 人數 愈 多 愈 好 ， 並 盡量 不再 收 新 的 患者 。 例如 他們 要求 深池 醫院 修改 入院 評估 及 利用率 的 檢討 程序 ， 為 入院 和 出院 制訂 新 的 政策 ， 為 病患 建立 完整 的 資料庫 。 最 重要 的 是 ， 深池 醫院 必須 再次 評估 所有 一千一百七十八 位 病患 ， 讓 司法院 認定 不 需要 住院 的 八百 位 病患 出院 。 那 封 信 的 措辭 強硬 ， 醫院 的 行政 單位 火速 展開 許多 活動 — 不 ， 是 海量 的 活動 — 以 因應 司法部 的 要求 ， 規模 相當 驚人 。 為 了 避免 新 病患 入院 ， 他們 組織 了 一 支 醫生 和 護士 團隊 ， 對 所有 可能 進入 深池 醫院 的 病人 進行 篩選 。 這 個 團隊 會 調閱 潛在 病患 的 病歷 ， 有時 甚至 會 到 重 症 醫院 直接 檢查 病患 狀況 ， 判斷 他 是否 需要 我們 的 照護 ？ 是否 有 其他 的 社群 替代 方案 ？ 那 是 吃力 不 討好 的 工作 。 我 很 慶幸 自己 不 是 其中 一 員 ， 因為 當 你 想 知道 病患 病 得 多 嚴重 ， 但 重症 醫院 只 想 把 病人 推給 你 接手 時 ， 那 壓力 肯定 很 大 。 至於 病患 資料庫 ， 行政 部門 在 我們 的 電腦 裡 安裝 了 迷你 資料庫 。 那 是 為 每 個 病患 填寫 一 份 表單 ， 一 份 有 二十 頁 、 數百 個 問題 ， 目的 是 以 電腦化 來 衡量 病患 的 病情 有 多 嚴重 。 例如 ， 病患 的 失智 狀況 在 一 到 四 級 裡 是 第幾 級 ？ 依賴度 在 一 到 十 級 裡 屬於 第幾 級 ？ 疼痛度 是 多少 ？ 迷你 資料庫 的 表格 非常 複雜 ， 複雜 到 每 個 病房 需要 雇用 一 位 全職 的 迷你 資料庫 協調員 來 填寫 表單 。 愛倫 ． 瑪麗 從 每 個 病房 中 挑出 最 優秀 的 護士 ， 加以 訓練 ， 接著 把 她 安置到 每 個 病房 的 某 間 私人房 中 ， 之後 她 整 天 做 的 事 就 是 把 資料 輸入 迷你 資料庫 。 為 了 加速 病人 出院 ， 行政 部門 規定 ， 每 個 病患 每 季 都 要 重新 評估 是否 能 出院 ， 即使 病人 已經 昏迷 數 年 也 不能 省略 。 最後 ， 醫院 將 醫生 、 護士 、 社工 人員 組成 第二 個 團隊 ， 檢閱 每 個 病患 是否 適合 出院 。 這 個 任務 又 花 了 好幾 個 星期 的 時間 ， 他們 確實 找到 八 位 可 出院 的 病人 ， 但 那 八 位 都 不 在 司法部 預估 可 出院 的 八百 位 患者 名單 當中 ， 不過 那 已經 很 難得 了 。 除了 司法部 的 調查 以外 ， 市政府 也 面臨 一 椿 稱為 「 戴維斯案 」 的 訴訟 。 那 是 身心 不便 維權 律師 發起 的 案子 ， 目的 是 阻止 舊金山市 興建 新 的 深池 醫院 。 這 群 律師 在 一九七○年代 和 一九八○年代 曾 組成 「 心理 健康 律師團 」 （ Mental Health Bar ） ， 當年 成功 關閉 了 州立 精神 醫院 ， 如今 把 目標 轉到 關閉 長期 照護 機構 ， 深池 醫院 就 是 他們 的 測試 案例 之 一 。 他們 起初 反對 重建 醫院 的 債券 發行案 ， 理由 是 關閉 深池 醫院 、 讓 病人 回歸 社群 比較 便宜 ， 也 比較 公正 。 債券 發行案 通過 後 ， 律師 在 病房 間 穿梭 ， 終於 找到 戴維斯 先生 和 其他 七 位 病患 願意 和 他們 站 在 同 一 陣線 。 他們 聲稱 ， 將 病患 留在 深池 醫院 裡 剝奪 了 他們 的 公民權 ， 這 就 是 「 戴維斯案 」 。 戴維斯案 提出 許多 要求 ， 但 主要 訴求 是 市府 應該 建立 新 的 計畫 ， 以 評估 — 又 來 了 — 深池 醫院 的 每 位 病人 是否 適合 出院 ， 以及 每 位 可能 入院 的 新 病患 。 這 個 耗資 數百萬 美元 的 專案 計畫 稱為 「 目標 個案 管理 」 ， 擁有 專案 專任 的 主管 、 護士 、 社工 人員 （ 但 沒有 自己 的 醫生 ） ， 並 獨立 於 深池 醫院 之外 ， 因為 身心 不便 維權 律師 不 信任 深池 醫院 的 員工 對 病患 的 衡量 結果 。 戴維斯案 也 要求 市政府 縮減 新 醫院 三分之一 的 規模 。 市政府 並 未 出庭 反對 戴維斯 ， 而是 選擇 和解 。 市政府 拒絕 重新 考慮 新深池 醫院 的 規模 ， 但 撥款 資助 「 目標 個案 管理 」 ， 因此 ， 沒 多久 「 目標 個案 管理 」 的 員工 開始 出現 在 病房 裡 。 他們 從來 不 檢查 病患 ， 甚至 不 和 他們 挑選 的 病患 見面 ， 也 從來 不 和 病患 的 醫生 討論 ， 這 種 做法 令 我 相當 意外 。 他們 閱讀 我們 寫 的 病歷 ， 研究 迷你 資料庫 裡 的 表單 ； 他們 認為 該 出院 的 患者 幾乎 都 是 最 不可能 出院 的 病患 ， 例如 昏迷 、 嚴重 失智 、 嚴重 發展 障礙 的 病患 。 這 實在 有點 奇怪 。 推動 「 目標 個案 管理 」 的 第一 年 ， 他們 讓 兩 名 病患 出院 。 三 年 後 ， 出院 病患 總數 是 一百三十九 人 ， 其中 許多 人 是 原本 就 排定 出院 的 。 「 目標 個案 管理 」 計畫 每 年 的 成本 是 兩百五十萬 美元 ， 因此 每 位 出院 病患 的 平均 成本 是 四萬六千 美元 。 如果 那些 病患 出院 後 沒 再 住院 ， 那 成本 並 不 算 高昂 ， 但 我們 無從 得知 他們 後來 的 狀況 。 我 一直 很 想 知道 ， 從 效率 方面 來 看 ， 這 個 計畫 究竟 效果 如何 。 「 目標 個案 管理 」 計畫 不 是 把 出院 的 病患 送到 郊區 恬靜 的 小屋 安置 。 那些 患者 是 回到 他們 從前 住 的 廉價 旅館 的 單人房 ， 我 不禁 納悶 ， 他們 步履 蹣跚 或 滑 著 輪椅 回到 當初 住院 之前 待 的 地方 ， 會 發生 什麼 事 ？ 八 個 星期 之後 ， 保羅 的 傷口 癒合 了 。 那 幾 個 月 當中 ， 保羅 的 其他 部分 也 開始 獲得 療癒 。 他 原本 和 妹妹 、 前妻 、 兒子 等 家人 完全 沒有 聯絡 ， 但 有 一 天 他 坐 在 病房 外 抽菸 時 認出 了 他 的 姪女 ， 她 正好 在 醫院 裡 工作 。 於是 姪女 開始 在 晚上 來 看 他 ， 也 讓 其他 親人 知道 保羅 在 這裡 。 親人 帶 著 他 最 愛 的 食物 來 探望 他 ， 他 的 體重 開始 回升 。 不久 ， 保羅 融入 了 E4 其他 病患 之中 ， 只不過 他 還 多 了 一 項 專長 。 他 知道 如何 以 零件 組裝 電腦 ， 在 病房 養傷 時 就 幫 自己 組 了 一 部 ， 周遭 的 患者 都 對 電腦 很 好奇 ， 於是 他 開始 在 病床 上 教 他們 電腦 。 不久 ， 護士 也 開始 拿 電腦 問題 來 請教 他 。 我 常 看到 許多 不同 的 護士 圍 在 他 身邊 咯咯笑 ， 尤其 是 在 晚上 。 當 保羅 把 床單 拉起來 蓋住 身體 時 ， 看起來 就 像 身體 完好 的 人 一樣 。 保羅 後來 變 得 很 受 歡迎 ， 尤其 他 的 表弟 詹姆斯 會 帶 最 新 的 電影 盜錄版 來 給 他 ， 他 會 把 那些 電影 再 拷貝成 DVD ， 以 一 片 三 美元 的 價格 在 醫院 裡 販售 ， 因此 賺 了 足夠 的 錢 ， 為 自己 添購 了 液晶 電視 和 香菸 。 他 和 對面 同樣 熱愛 電影 的 唐納 計畫 出院 後 合開 DVD 店 。 這 段 期間 他 也 遇到 了